乳腺癌半野相鄰定位技術

陳亮 張靜

(大連市第三人民醫院放療科 遼寧大連 116033)

胸壁切線野是乳腺癌放射治療的主要射野,但對于有腋窩淋巴結轉移或局部晚期的乳腺癌病人,鎖骨上野也是必要的,這就涉及到照射野的銜接問題。如果處理不好,就有可能出現劑量熱點或冷點。有多種技術來處理這個問題,比如通過轉床使切線野的上界重疊或切線野使用半野[1～2],這樣鎖骨上野可以采用半野與切線野的上界共線銜接。然而,臨床病例千差萬別,沒有一成不變的治療模式適合所有的病例。現將我院的定位方法介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料

東芝模擬定位機,MED-TEC乳腺定位托架

1.2 方法

1.2.1 單純乳腺的切線定位 (1)擺位:首先讓病人仰臥于乳腺托架上,人體縱軸保持與定位床平行,患側臂外展上舉置于固定臂托,通過調整臂托、頭枕等裝置,使病人獲得一個相對舒適的體位,調整托架角度,通過目測使胸壁走向與模擬機床面基本平行。(2)確定內切野后界:按照臨床醫生要求,在內切野的后界(一般在患者的體中線附近)貼一根鉛絲,模擬機機械歸零,調整定位床使十字叉絲交點通過鉛絲,同時橫向(X方向)叉絲通過乳頭附近。

圖1 胸壁切線野示意圖

圖2 等中心平移示意圖

(3)確定外切野后界:將模擬機的等中心定于內切野的后界,如圖1所示的A點,向患側旋轉機架,當叉絲的切肺厚度(一般控制在2cm左右)和腋下水平(一般在腋中、后線)都滿足后,即確定了外切野的后界,如圖示B點。(4)確定射野中心:在B點做好十字標記,機架不動,通過升床和平移床,使等中心由A點移動到AB的中點C。在通過B點的縱向叉絲投影上貼上鉛絲。通過透視觀察確定射野的寬度CD(一般是前界在皮緣外1.5～2cm)。機架向零度方向回轉90度,保持叉絲在體表的投影位置不變降床平移床,使源皮距SSD值減少CD/2。此時等中心就由C點移到了射野的中心O點。(5)完成切線定位:機架向內外方向分別選轉,使A、B鉛絲重合,調整井字線使其后界與鉛絲重合。標記射野邊界和中心投影,完成切線野定位。

1.2.2 小機頭無旋轉與鎖骨上野銜接 (1)通過前述方法1完成對乳腺的切線定位。(2)床縱向后退1/2射野長度,使叉絲橫向投影移動到鎖骨上野下界位置,這樣就使得切線野與鎖骨上野半野共線而得到無縫銜接的效果。

1.2.3 小機頭有旋轉與鎖骨上野銜接

在臨床的實際工作中我們發現,盡管使用了乳腺托架,部分患者的胸壁的走向也不能調整得與床面平行。托架高度增加,定位床的位置就得降低,這樣極易造成影像增強器的運動受限。所以對于雖使用了乳腺托架但又不能將胸壁調整到與床面平行的患者,為使切線野更好地包含靠近腋窩的胸壁,就必須轉動小機頭一個角度。但是小機頭角度的轉動帶來了射野銜接的復雜性。我們仍采用半野銜接技術,方法如下:(1)確定乳腺切線野:按照前述方法1確定乳腺切線野,等中心位于O點。不同的是此時小機頭有一個旋轉角度α,β為內切野相對于機架零位時的偏角,如圖2所示。

(2)等中心平移:床縱向后退OG長度,升床GF,向患側平移床FE,再此時等中心就由O點移動到了E點。此時的射野后界仍然重合,上界在同一平面內。描畫好上界的叉絲投影線,也即是與鎖骨上野的半野共線。(3)鎖骨上野:由于小機頭的旋轉,使得切線野的半野平面與床面不垂直,而是有一個夾角,因此轉床90°,大機架向頭方向轉α·sinβ角度,小機頭角度為α·cosβ,這樣鎖骨上野與胸壁切線野就半野共線相接,定位完成。

2 結果

我們采用這種定位方法已完成對20例乳腺癌患者的定位,無論是對胸壁的包含還是與鎖骨上野的銜接及對肺的保護都獲得了極佳的臨床結果。

3 討論

通過旋轉治療床使切線野的上界位于同一平面[2]內再與鎖骨上野半野相接的方法存在著問題,就是當床旋轉后,射野的底邊(圖1中的BC與AC)將不再重合,而是會夾角相交,肺組織和胸壁的照射范圍會因此而變化。對于用乳腺托架仍無法校正胸壁與床面平行的患者,雖然可以采用半野擋塊鄰接技術[2],但制作擋塊的精度遠不及現代直線加速器的機械精度,所以個人認為,在能滿足臨床要求的情況下,還是充分利用設備的優勢較好。對于帶多葉準直器的直線加速器,可以用多葉光柵較好地遮擋正常的肺組織.

在進行切線野半野定位時,選擇在乳峰區域而不是直接選擇在與鎖骨野相銜接的位置。(1)確定內切野的后界較為容易,一次成功率較高。(2)當機架旋轉到外側時光標尺顯示不易被乳腺托架所遮擋。(3)可以方便地讀出劑量的計算深度值。

在本方法中,為使切線野的后界位于同一平面內造成線束中心軸不在同一直線上,這樣造成內外切線野的半野平面有一定的夾角,不過當切線野的寬度不大時此夾角可以不予考慮。如果要完全消除它,則切線野須采用四分之一射野。

乳腺癌術放療由于涉及的范圍大且極不規則,同時患者的胸壁狀況差異較大,術后患側上肢功能的恢復狀況也不一樣,這就給治療帶來了一定的難度。具體采用哪一種定位和治療技術,應根據患者的具體情況而定。但無論采用哪種方法,最終的目的只有一個,那就是保證靶區得到預計的治療劑量而將周圍正常組織的劑量控制在合理的水平。

[1]于金明,李建彬,陳延條,等.乳腺癌保守術后照射技術[J].中華放射腫瘤學雜志,1994,3:272～275.

[2]李德銳,陳志堅.放射治療乳腺癌的模擬定位技術[J].癌癥,1997,16:159～160.