電項針治療腦梗死后真性延髓麻痹

劉 勇

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040)

腦梗死是神經系統的常見病和多發病，位于腦干的病變直接損害延髓或相關的顱神經，導致真性延髓麻痹的發生，其臨床表現為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的周圍性癱瘓，表現為吞咽障礙、聲音嘶啞等。真性延髓麻痹中吞咽障礙的危害性最大，是影響腦梗死患者遠期存活的決定因素，極大的危害著人類的健康。近年來，針刺治療延髓麻痹取得了很大的發展，但多見于假性延髓麻痹，很少涉及真性延髓麻痹的治療，其防治工作是臨床治療中的難點，本研究根據高維濱教授的臨床經驗結合臨床應用實踐，運用電項針為治療真性延髓麻痹提供新的有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選的18例腦梗死亞急性期(15～30天)的真性延髓麻痹患者，均來源于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸一科的住院患者。

1.2 診斷標準和入選排除標準 ①所有病人均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議修補的《急性腦血管病診斷標準》［1］;②患者年齡70歲以下，生命體征穩定，神志清，無嚴重的心肺疾患，并經頭MRI證實為腦干梗死;③均有嚴重的飲水嗆咳、吞咽困難;④排除雙側腦血管病，腦橋以上，兩個或多個病灶者;⑤患者同意并能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療前的電視X線透視 18例患者于入院時做電視X線鋇透檢查。觀察和記錄真性延髓麻痹患者的吞咽功能、吞咽障礙發生部位，記錄有無鋇劑殘留，殘留部位，有無誤吸、誤咽。

1.3.2 針刺取穴及操作方法 取穴:風池、供血［2］、翳明、吞咽［2］(舌骨與喉結之間，正中線旁開0.5寸凹陷中)、治嗆［2］(喉結與舌骨之間的凹陷中)、治返流(發音穴旁開0.5寸)、發音［2］(喉結下0.5寸，正中線旁開0.3寸)、廉泉。操作方法:患者取坐位，選用0.35 mm×40 mm毫針，針具消毒后，取項部雙側的風池、供血、翳明，針尖向著咽喉方向刺入，深度約1～1.5寸，得氣后用電麻儀同一組導線連接同側的風池穴與供血穴，正極在上，負極在下，選取疏波，以頭部出現輕微的擺動、患者耐受為宜，通電20 min。再取頸項部的廉泉穴，用50 mm的長針向舌根方向刺入1～1.5寸后，提插5 s后出針，不留針;吞咽、治嗆、發音、治返流分別直刺刺入0.3～0.5寸后出針，不留針，出針后壓迫針孔。每日針刺1次，28天后評定臨床療效。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用Ridit檢驗方法進行統計學處理。

2 療效觀察

2.1 療效標準 參照中華醫學會第二次全國腦血管學術會議(1986年)第3次修訂的“臨床療效評定標準”評定臨床療效。

2.1.1 吞咽功能分級 5級:吞咽功能正常，兼聲音正常，咽反射正常;4級:偶嗆咳，咽反射正常，發音無改變，吞咽運動良好;3級:嗆咳、或兼有聲音嘶啞、吞咽困難、進食尚可;2級:因嗆而進食困難，但能進食，尚有吞咽動作，兼有聲音嘶啞;1級:吞咽運動喪失，兼有聲嘶，完全不能進食。

2.1.2 療效判定標準 顯效:提高功能分級3級者，或癥狀體征消失者;進步:提高功能分級2級者;有效:提高功能分級1級者;無效:功能分級無改變。

2.2 治療結果

2.2.1 治療前電視X透視對真性延髓麻痹患者吞咽各期功能障礙發生率評價 見表1。由腦干損傷所導致的真性延髓麻痹，吞咽障礙主要發生在咽喉期，占85.56%，其中梨狀隱窩大量滯留占100%，誤咽發生率占88.89%。

表1 真性延髓麻痹患者吞咽障礙各期功能障礙發生率

2.2.2 真性延髓麻痹患者的吞咽功能比較 見表2。由表2可見，治療前后吞咽功能比較，差異有統計學意義，可見電項針治療可明顯改善真性延髓麻痹患者吞咽功能。

表2 治療前后吞咽功能比較

2.3 治療前后真性延髓麻痹患者療效 18例患者中，顯效2例，進步6例，有效9例，無效1例，總有效率為94.44%。

2.4 腦干聽覺誘發電位(BAEP)評定比較 真性延髓麻痹患者BAEP的Ⅲ、Ⅴ波PL(峰潛伏期);Ⅲ－Ⅴ、Ⅰ－ⅤIPL(峰間潛伏期)數值檢查結果比較見表3。差異有統計學意義，說明電項針治療可以明顯縮短真性延髓麻痹患者BAEP各波的潛伏期。

表3 治療前后BAEPⅢ、Ⅴ波PL、Ⅲ－Ⅴ、Ⅰ－ⅤIPL數值比較

3 討論

延髓麻痹根據病變部位不同分為真性和假性延髓麻痹兩種，臨床表現極為復雜，其中以吞咽障礙的危害最大，可引起食管破裂、氣道阻塞、吸入性肺炎、營養不良及脫水等各種并發癥，直接影響患者的生活質量，嚴重者可導致患者死亡。吞咽是一個復雜而緊密協調的過程［3］，腦卒中后吞咽障礙的發生機制還不十分清楚，真性延髓麻痹的吞咽障礙主要發生在咽喉期［4］，假性延髓麻痹的吞咽障礙主要發生在口腔期。近年來，針刺治療延髓麻痹取得了很大的發展，但均以治療假性延髓麻痹為主，對于真性延髓麻痹涉及較少，認識不清。真性和假性延髓麻痹中病位不同，表現不同，針刺治療的方法也應不同，療效判定也不同。通過電項針的方法選取項部腧穴治療腦梗死后真性延髓麻痹，選用評價吞咽障礙的“金標準”——電視X線透視的方法來明確真性延髓麻痹吞咽障礙發生的部位，指導臨床取穴治療，并從臨床療效和電生理兩方面論證，可以更加有針對性的治療真性延髓麻痹，改善癥狀，提高療效。

風池穴深層有椎動脈和椎靜脈，供血穴深層有椎動脈，翳明穴深部可及頸內動脈，通過脈沖電流的刺激可以明顯改善基底動脈及頸內動脈血液循環［5］。腦干聽覺誘發電位從電生理方面反應了腦干的功能狀態，通過腦干功能狀態的改善來說明疾病的治療效果。電項針的方法可以明顯改善椎－基底動脈血液循環，在腦干梗死區建立側枝循環，使神經環路得以重建，促進神經恢復使吞咽及發音功能得以改善。

吞咽穴的咽縮肌由舌咽迷走神經支配，發音穴、治返流穴的環甲肌由迷走神經支配，廉泉穴的頦舌肌由舌下神經支配［6］。吞咽和發音的功能由上述神經肌肉協同完成，通過不斷的針刺，機械刺激這些腧穴，使破壞的神經反射弧重新建立起來，使麻痹神經功能得以恢復。

［1］陳清棠.腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，2006，29(6):381

［2］高維濱.針灸六絕［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2007

［3］馬艷平，宋成忠，岳壽偉，等.腦卒中后真性延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療［J］.中國康復醫學雜志，2010，25(2):165 －166

［4］劉戰，高維濱，劉勇.真性延髓麻痹并發咽憩室報告1例［J］.針灸臨床雜志，2007，23(9):31 －32

［5］高維濱，盛國濱，姚鳳珍，等.針刺治療真性延髓麻痹90例臨床觀察［J］.中國針灸，2000，20(3):149

［6］高維濱，劉勇，倪金霞，等.項針治療假性延髓麻痹的臨床療效再評價［J］.針灸臨床雜志，2006，22(9):8 －10