基層醫(yī)院輸血申請單填寫現(xiàn)狀及整改

蔣 亮，鐘鳳朝，麥賢昌

廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院輸血科，廣東 佛山 528318

隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科和臨床實踐的不斷發(fā)展，輸血學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門獨立的學(xué)科，與相關(guān)的生物學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及臨床學(xué)科交融滲透，不斷拓展，臨床輸血已成為在診療中不可替代的一種治療手段；同時，醫(yī)院輸血學(xué)科建設(shè)與管理的好壞，不僅直接影響著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)院整體醫(yī)療工作，更與患者的安危、醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量等密切相關(guān)。因此，保證臨床科學(xué)、安全、合理、有效用血既是輸血學(xué)科建設(shè)的持續(xù)發(fā)展方向，也是學(xué)科建設(shè)的目的所在。雖然現(xiàn)今科技的進步和實踐的發(fā)展使臨床輸血更加安全和有效，但任何治療手段都不可能是完美無缺的，為盡可能地保障臨床用血安全、科學(xué)、合理、有效，國家及相關(guān)行業(yè)制訂了大量相關(guān)法律規(guī)范，以達到規(guī)范臨床用血、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和輸血學(xué)科健康持續(xù)發(fā)展的目的。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在這些標準和規(guī)范的框架內(nèi)，做了大量切實有效的工作，但由于各種原因在臨床用血過程中仍存在一些問題[1]，尤其是處于最基層的衛(wèi)生機構(gòu)，這些問題和矛盾還比較突出：目前基層醫(yī)院輸血科（血庫）普遍隸屬于檢驗科管理，工作人員數(shù)量欠缺與結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)人才缺乏，制度與規(guī)范不齊備，執(zhí)行力度欠缺，臨床輸血理念滯后，各項臨床輸血相關(guān)診療程序在操作過程中細節(jié)粗糙不規(guī)范，用血指征控制不嚴格，濫用血、不合理用血，整個臨床用血系統(tǒng)缺乏系統(tǒng)化的培訓(xùn)與考核體系，缺乏臨床合理用血的長效監(jiān)督機制，信息化建設(shè)程度不高，與臨床、供血方缺乏行之有效的溝通機制，尚未建立供血方、輸血科與臨床用血一體化的質(zhì)量管理體系等一系列問題[2]。結(jié)合本院實際情況，對本院2010年9月～2011年8月間的輸血申請單填寫質(zhì)量進行整理與分析，以達到查明弱項，加強監(jiān)管，促進臨床用血科學(xué)、安全、合理、有效的目的。

1 材料與方法

匯總我院2010年9月～2011年8月共計1097份輸血申請單，由于2010年9月之前我院尚無專門人員對輸血科工作進行管理，將1097份輸血申請單的書寫情況分為兩個階段分析：第一階段為2010年9月，第二階段為2010年10月～2011年8月。全部申請單參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和我院《輸血工作規(guī)范》，對其監(jiān)管前后的填寫質(zhì)量進行統(tǒng)計并分析。

2 結(jié)果

將1097份輸血申請單的書寫情況分為兩個階段分析，結(jié)果顯示，第一階段共計86份申請單，第二階段共計1011份申請單。各月份申請單書寫質(zhì)量分析，見表1；另對兩個階段不合格申請單書寫存在的問題歸納分析并分類，結(jié)果見表2。由所分析數(shù)據(jù)得出，專人管理以前的2010年9月，申請單填寫質(zhì)量極差，在統(tǒng)計的該月共86份申請單中，合格或基本合格的僅13份，另外73份申請單均存在較為嚴重的填寫審批缺陷，不合格率達到84.9%，給臨床輸血工作造成隱患；加強管理后的2010年10月～2011年8月，申請單填寫質(zhì)量明顯改觀并將持續(xù)好轉(zhuǎn)。

表1 各月份申請單書寫質(zhì)量分析

表2 申請單書寫不合格原因分類構(gòu)成比[n（%）]

3 討論

3.1 輸血申請單書寫的重要性

為確保輸血安全，避免醫(yī)患糾紛，維護醫(yī)患雙方權(quán)益，衛(wèi)生部制訂并在全國范圍內(nèi)執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]。雖然現(xiàn)今科技的進步和實踐的發(fā)展使臨床輸血更加安全和有效，但任何治療手段都不可能是完美無缺的，由于當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預(yù)測或防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病，為了預(yù)防和控制輸血后的疾病傳播，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》已將輸血前傳染性指標作為必查項目。作為患者輸血前相關(guān)傳染病檢查項目，有完整的資料是十分必要的，是引起法律糾紛的舉證依據(jù)[4]，這對于保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員自身執(zhí)業(yè)的安全都是必要的。同時，申請單的規(guī)范完整填寫，不但是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者對自身行業(yè)的遵從與敬畏，更會對保障輸血安全，提高輸血工作效率，體現(xiàn)對患者的關(guān)懷具有不可估量的價值意義。

3.2 書寫不規(guī)范的原因探討

從不規(guī)范填寫的輸血申請單分析填寫不規(guī)范的主要原因為：部分醫(yī)務(wù)人員法律意識不強，法制觀念淡薄，對一些醫(yī)療文書的法律作用認識不足；由于歷史沿革等客觀情況，部分基層醫(yī)院在對于輸血的觀念上停滯不前，輸血業(yè)務(wù)知識欠缺，法律意識淡薄，對各項原始輸血記錄文書在法律糾紛中的重要性認識不夠，未能有效對照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進行臨床用血，對規(guī)范填寫輸血申請單等相關(guān)文書的重要性認識不夠[5]；某些醫(yī)院輸血管理委員會、輸血科（血庫）對臨床用血監(jiān)督管理力度不夠，執(zhí)行力欠缺，上行下效，造成部份臨床醫(yī)師對輸血工作重視不夠，責任心不強，對輸血指征掌握不嚴。

3.3 如何改進申請單書寫質(zhì)量

對于臨床輸血工作的規(guī)范，國家和行業(yè)已制訂了較為完備的法律規(guī)章制度，在臨床實踐中，尤其是在基層醫(yī)院的用血實踐中，筆者認為首先應(yīng)完成參與用血的醫(yī)務(wù)人員及管理人員觀念升級和理念轉(zhuǎn)變，再談技術(shù)及流程的完善。制度需要嚴格執(zhí)行，執(zhí)行需要領(lǐng)導(dǎo)支持，運作需要各科室協(xié)調(diào)。為了減少和避免因輸血申請單填寫不規(guī)范或用血不合理而引起的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，首先，各級基層醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加大對輸血科的投入和關(guān)注，從硬件與軟件如人力、用房、設(shè)備、信息化等方面保證臨床用血的及時安全有效；其次，加大教育學(xué)習(xí)力度，規(guī)范各類技術(shù)操作，具體以各項法律、規(guī)范為準，必須做到有法可依、有法必依；第三，嚴格監(jiān)管與指導(dǎo)，強力預(yù)防和糾正輸血相關(guān)不良職業(yè)行為；第四，輸血科和臨床科室需要對輸血療效進行考核，輸血科積極回訪，臨床科室及時反饋，真正起到互相促進的效果；第五，各級醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員積極跟進輸血學(xué)科新發(fā)展、新進展和新技術(shù)，并積極實踐應(yīng)用，切實起到促進學(xué)科和全院發(fā)展的作用。

輸血工作是一項復(fù)雜而細致的工作，廣大醫(yī)務(wù)人員需嚴格遵循并嚴格執(zhí)行相關(guān)法規(guī)，提高醫(yī)療道德水準及醫(yī)療安全意識，防患于未然，才能確保用血安全。為達到上述目的，基層醫(yī)院臨床用血各環(huán)節(jié)有待進一步規(guī)范，而在此過程中，輸血科任重道遠。

臨床輸血工作意義深遠，責任重大，尚有許多問題擺在各類參與輸血工作的醫(yī)務(wù)工作者及研究人員面前需要克服，因此還需其進一步做好各方面實際管理及應(yīng)用工作，確保臨床用血的科學(xué)、安全、合理、有效。

[1]曹龍宇,蘇長蘭,李美慧,等.醫(yī)院輸血安全管理現(xiàn)狀分析與對策[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2009,9(15):2892-2894.

[2]樂愛平,李建林.注重內(nèi)涵,加快輸血學(xué)科建設(shè)[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2009,27(6):655-656.

[3]衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā):[2000]184.

[4]鄭英,李洪波,赫福才.臨床輸血病案文書記錄質(zhì)量調(diào)查[J].中國輸血雜志,2007,20(6):521.

[5]劉利明,陳雪麗,陳蓉.規(guī)范書寫臨床用血申請單的重要性[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(5):611-612.