鼻咽癌治療后頸淋巴結殘留或復發的手術治療

張 政，陶仲強，周日晶，覃 穎，陸錦龍，黃 波，周富玲，司勇鋒

廣西壯族自治區人民醫院耳鼻咽喉頭頸腫瘤科，廣西南寧 530021

鼻咽癌多為未分化非角化癌，對放射治療敏感，目前治療以單純放療或放化療結合為主[1]。盡管頸淋巴結轉移灶區、頸淋巴引流區均接受放射治療，但仍有6%～18%的患者出現殘留或復發[2-4]，影響鼻咽癌患者的生存率。筆者回顧性分析了57例因鼻咽癌放射治療后頸部淋巴結殘留或復發行頸淋巴結清掃術的患者，討論其生存情況及預后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1996年1月～2003年12月我院收治的放療后頸部淋巴結殘留或復發，愿接受行頸清掃術的患者57例。其中，男 45 例，女 12 例；年齡 26～71 歲，平均（47.1±10.2）歲。所有患者首程治療均接受根治性放射治療，鼻咽部劑量為（71.0±7.9）Gy，頸部為（60±4.5）Gy。 其中，頸淋巴結殘留17例，復發40例；復發或殘留淋巴結再分期，其中rN1期37例，rN2期 13例，rN3期 7例。

1.2 頸淋巴結清掃術

擇區性頸清術6例，頸淋巴結切除術5例，改良根治性頸清掃術31例，根治頸清掃術15例（其中3例行轉移皮瓣修復）。根治頸清掃術其適應證為淋巴結累及多于2個區和（或）直徑＞3 cm和（或）固定；改良根治性頸清掃術適應證為淋巴結累及不超過2個區，較活動的直徑＜3 cm，頸部皮膚纖維化不明顯者；擇區性頸清術適應證為淋巴結只累及一個區，活動度好，直徑＜3 cm，其中對于孤立淋巴結者行單純的頸淋巴結切除術。

1.3 術后放射治療

57例中有16例肉眼和（或）鏡下癌殘留（切緣陽性）而行術后頸部區域放射治療，總劑量50 Gy。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計，生存時間從手術后第1天開始計算，生存率分析采用Kaplan-Meier法，多因素分析采用COX模型，分析因素包括：性別、年齡、放射治療與手術之日的間隔時間、rN分期 （復發或殘留淋巴結再分期）、淋巴結活動度、淋巴結外侵犯。

2 結果

2.1 隨訪和生存率

57例患者隨訪至2008年12月，52例獲得隨訪，失訪5例，隨訪率為91.2%。生存率：全組患者共34例死亡，1﹑3﹑5年生存率分別為82.1%﹑54.8%﹑34.7%。

2.2 病理

57例患者均為未分化非角化癌；淋巴結外侵犯35例。

2.3 術后并發癥

術后并發癥發生率為10.5%，其中皮瓣部分壞死傷口延期愈合3例，腮腺漏1例，修復皮瓣部分壞死1例。上述并發癥經治療均痊愈。

2.4 單因素分析結果

放射治療結束至手術之日的間隔時間、rN分期、淋巴結活動度、淋巴結外侵犯、術后放射治療是影響患者預后的因素 （均P<0.05）；其他因素的生存率分析差異無統計學意義（均 P>0.05）。 見表 1。

表1 鼻咽癌治療后頸淋巴結殘留或復發患者預后的單因素分析

2.5 多因素分析結果

放射治療后至手術之日的間隔時間、rN分期以及淋巴結外侵犯與預后有關（均P<0.05）。見表2、圖1。

表2 影響鼻咽癌治療后頸淋巴結殘留或復發患者預后因素的COX分析

3 討論

3.1 鼻咽癌頸淋巴結手術的意義

盡管鼻咽癌對放射敏感，但根治性放療后，仍有部分患者發生頸部淋巴結殘留或復發。對于這部分患者行頸淋巴結清掃術，不失為積極有效的挽救措施[5-7]。徐震綱等[8]報道5年的生存率為38%，筆者的資料顯示5年的生存率為34.7%，與相關文獻報道相似。手術的意義還在于減少再程放療引起的嚴重后遺癥。再程放療過程中，病灶周圍健康組織接受的放射量明顯超出正常放療量，容易發生嚴重的并發癥如放射性皮膚潰瘍、放射性脊髓炎、頭頸部軟組織纖維化等，所以再程放療的風險很大。與再程放療相比，手術的并發癥相對較低，本組病例的發生率為10.5%，且都較輕微，經治療都可以痊愈。

3.2 術式的選擇

徐震綱等[8]認為對孤立腫大的淋巴結可行局部淋巴結切除術，筆者報道的5例區域性淋巴結切除術均為孤立、活動、小于1.5 cm×1.5 cm的淋巴結，結果這5例患者5年的生存率為80%。但有些學者研究認為對于頸淋巴結殘留或復發的患者，即使是臨床或影像學檢查僅提示病灶為單個淋巴結，根治性頸清掃術仍是必要的[7]。因為鼻咽癌放射治療后頸部正常組織纖維化，依靠臨床和影像學檢查確切診斷頸部淋巴結未控很困難，如僅僅實行局部淋巴結切除術不能徹底去除腫瘤病灶。Roy等[9]報道即使頸部淋巴結臨床、影像學檢查均陰性的頭頸部腫瘤的患者，仍有一部分患者病理學檢查陽性，Wei等[5]采用薄層連續切片法檢測頸清術后的組織標本，陽性淋巴結數均較術前臨床和影像學檢查提示的多。另外，殘留或復發的淋巴結較多有結外侵潤，廣泛侵犯淋巴結周圍的組織。筆者從本組病例分析認為，隨著人們生活水平提高，腫瘤患者對生存質量的要求也不斷提高，鼻咽癌治療后頸部淋巴結殘留或復發手術治療能減少再程放療引起的嚴重后遺癥，至于手術術式仍需根據復發病灶的范圍及術后的后續治療手段而定。

3.3 影響預后的因素

顧文棟等[10]對88例鼻咽癌頸部轉移預后進行分析，發現軟組織侵犯是影響生存率的重要預后因素。有學者在研究中發現淋巴結大小、淋巴結包膜外侵犯為影響總生存率的獨立預后因素。本研究多因素分析發現：放射治療后至手術之日的間隔時間、rN分期、淋巴結外侵犯為影響5年生存率獨立的危險因素，其中rN分期為最強的影響因素。筆者本組病例除放射治療后至手術之日的間隔時間、rN分期、淋巴結外侵犯為影響5年生存率的危險因素之外，還可能與淋巴結所在位置有關，特別是病變侵犯位置較高，累及胸鎖乳突肌上段、乳頭尖及顱底者預后較差，這也可能因為病變侵犯較高手術難以完全切除有關。同時手術病灶清掃后的后續手段，是否進行術后放療、化療需進一步大宗病例前瞻性探討和研究。

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[10]顧文棟,嵇慶海,陸雪官,等.83例鼻咽癌放射治療后頸淋巴結轉移復發的治療[J].中華放射腫瘤學雜志,2003,12(4):239-242.