不同濃度甲磺酸羅哌卡因用于成人骶管阻滯的比較

呂 萍

遼寧省葫蘆島市中心醫院麻醉科，遼寧 葫蘆島 125000

鹽酸羅哌卡因是中長效酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，具有較低的心血管和中樞神經系統毒性以及較好的感覺運動阻滯分離[1-2]。甲磺酸羅哌卡因是國產新型局麻藥，與鹽酸羅哌卡因比較，其在化學結構上以甲磺酸根取代鹽酸根，而藥代動力學特性與等摩爾劑量的鹽酸羅哌卡因相似，被廣泛應用于神經阻滯麻醉和椎管內麻醉[3]。本實驗旨在探討甲磺酸羅哌卡因在成人骶管麻醉中的適宜濃度、效果及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月于我院行ASAⅠ～Ⅱ級擇期痔瘡肛瘺手術患者90例，年齡21～58歲，均無骶尾部感染、出血傾向、周圍血管、神經疾病和脊柱畸形，一周內無口服避孕藥和阿司匹林史，無明顯呼吸、循環系統異常。將所有患者隨機分為三組，每組各30例。三組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 麻醉方法

全部患者均未給予麻醉前用藥。患者進入手術室后連續監測無創血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），并開放上肢靜脈，快速滴注乳酸鈉林格液200～300 ml。囑患者取側臥位，以22 g注射針頭行改良骶管阻滯，突破骶尾韌帶，注射空氣無阻力，回抽無血無腦脊液后注入1%鹽酸利多卡因5 ml作為試驗量局麻藥，3 min后患者若無局麻藥中毒和全脊麻癥狀，則分別給予0.298%（A組）、0.447%（B組）、0.596%（C組）濃度甲磺酸羅哌卡因注射液（安徽威爾曼振星藥業有限公司，批號：0908015），每組各15 ml。注入局麻藥后囑患者轉為仰臥位觀察麻醉效果。

1.3 觀察指標

記錄麻醉起效時間、持續時間、NIBP、HR、SpO2及不良反應情況。麻醉起效時間：指從注入甲磺酸羅哌卡因至感覺平面達T12的時間。麻醉持續時間：指從注入甲磺酸羅哌卡因至術后第一次感覺切口疼痛的時間。麻醉效果判斷：根據患者臨床表現和主訴分為好、良、差3級。好：患者安靜，術中無痛感；良：患者自述有不適，但能夠主動配合手術或需少量靜脈鎮痛、鎮靜藥物；差：患者明顯疼痛，需復合局麻以及靜脈鎮痛、鎮靜藥物才能完成手術。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，組間比較采用方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉效果比較

A組麻醉起效時間明顯長于B組和C組，而麻醉維持時間較B組和C組短，且麻醉效果較差，差異均有統計學意義（均P<0.05）。A組中9例患者需復合局部浸潤麻醉和靜注地西泮鎮靜后完成手術。B組和C組在麻醉起效時間、維持時間和麻醉效果方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者麻醉效果比較

2.2 三組麻醉前后循環系統功能變化情況

三組患者麻醉前（進入手術室未開放靜脈前）與麻醉后（麻醉完全起效后擺截石位前）比較，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2差異均無統計學意義（均 P>0.05），心律均穩定，無心律失常發生。見表3。

2.3 不良反應

三組患者麻醉后均未出現局麻藥毒性反應及椎管內麻醉后的神經并發癥，A組1例患者出現術后惡心嘔吐（PONV），給予對癥治療后好轉；B組1例、C組3例患者出現術后尿潴留，需導尿治療，均于24 h內恢復。

表3 三組患者麻醉前后循環系統功能變化比較（）

表3 三組患者麻醉前后循環系統功能變化比較（）

SpO2（%）A組組別 時間 例數 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）B組C組麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后303030303030126.7±9.9120.5±13.4133.6±12.1129.1±11.3128.5±13.7122.2±14.082.4±10.677.4±9.575.2±10.076.3±7.381.2±9.480.3±11.877.6±12.580.3±12.182.6±10.778.4±8.879.9±11.278.1±10.897.2±2.097.5±1.897.7±1.097.5±1.297.6±1.097.6±1.0

3 討論

骶管麻醉操作簡便，對呼吸循環功能影響小，是臨床常用的麻醉方法，但由于骶管內血管豐富，骶管麻醉所需的局麻藥量較大，故局麻藥中毒現象在臨床時有發生[4]。本文以較低濃度（0.298%～0.596%）和較小容量（15 ml）的甲磺酸羅哌卡因應用于骶管麻醉，未觀察到有臨床癥狀的局麻藥中毒，且BP、HR、SpO2平穩，說明小濃度和容量的甲磺酸羅哌卡用于成人骶管麻醉是安全的。

本研究結果顯示，0.298%組甲磺酸羅哌卡麻醉效果明顯差于B、C兩組（P<0.05），阻滯不全發生率較高，其中，9例患者不能在骶管麻醉下完成手術，均復合了局部浸潤麻醉和靜注地西泮鎮痛后才能完成手術；另有10例患者術中輔助應用了靜脈鎮痛藥物；即使麻醉效果最終滿意的患者，0.298%組麻醉起效時間和維持時間也都明顯差于B、C兩組。因此，0.298%濃度的甲磺酸羅哌卡因難以滿足成年人骶管麻醉的需要。0.447%組和0.596%組患者麻醉效果均良好，麻醉平面位于T10～T12，均在骶管麻醉下完成手術，0.447%組5例、0.596%組1例患者術中感覺不適，靜脈注射芬太尼0.1 mg后緩解，均順利完成手術；0.447%組麻醉起效時間稍長于0.596%組，且維持時間則稍短于0.596%組，但差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪三組患者，感覺運動功能恢復良好，均未出現神經并發癥。0.298%組有1例患者術后出現PONV，該患者骶管麻醉效果不佳，在輔助局麻和靜注芬太尼0.1 mg后完成手術，其 PONV的發生可能與芬太尼刺激嘔吐中樞有關[5-6]；0.447%組1例和0.596%組3例患者術后出現尿潴留，需導尿治療，這主要是與盆腔內臟神經長時間被阻滯，引起膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣有關[7]，兩組尿潴留的發生率比較，差異無統計學（P>0.05），但隨著甲磺酸羅哌卡因濃度增加和麻醉時間延長，尿潴留發生率有增加的趨勢。

綜上所述，0.298%濃度的甲磺酸羅哌卡因用于成人骶管麻醉的效果較差，不能滿足臨床需要；0.596%濃度甲磺酸羅哌卡因麻醉效果滿意，但是術后尿潴留的發生率稍高；而0.447%濃度甲磺酸羅哌卡因用于成人骶管阻滯能夠滿足肛腸手術的需要，并且對呼吸及循環功能無明顯影響，并發癥少，安全有效，是用于成人骶管阻滯比較理想的濃度。

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[3]王少華,趙艷,劉振勝,等.甲磺酸羅哌卡因注射液病人體內藥代動力學研究[J].中國臨床藥理學與治療學雜志,2009,14(6):677-680.

[4]楊天明,范新民,范學良.安定或/和硫酸鎂在預防骶管阻滯引起局麻藥毒性反應中的應用[J].第一軍醫大學學報,2004,24(10):1205-1206.

[5]Rose JB,Watch MA.Postoperative nausea and vomiting in peadiatric patients[J].Br J Anest,1999,83:104-117.

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[7]張振勇.從解剖學聯系論肛腸術后尿潴留發病機制及其防治[J].中華現代中西醫雜志,2004,2(1):63-64.