體外循環對血小板的影響及與術后急性肺損傷關系

肖慶旺

河北省灤縣人民醫院，河北 灤縣 063700

自1953年美國外科醫生Gibbon發明了人工心肺機，使體外循環成為可能，才使外科醫生能夠矯正心內畸形，體外循環目前已成為心臟外科手術的一項重要技術手段[1]，現在國內心臟專科醫院及大中城市綜合醫院心臟外科普遍應用。現代的人工心肺機已具有非常高的技術標準和部分人工智能化的功能，具有精確的流量控制功能和數字化的運轉監測功能，血液破壞的程度已減少到盡可能低的程度[2]，但是，作為一項技術手段，研究表明其對血液循環的影響仍不可避免[3-5]。本研究回顧性總結分析并比較了164例采用體外循環手術方式的患者手術前后血小板數目及形態（MPV、PDW）變化、并分析 11例術后發生急性肺損傷患者與其它患者在血小板數目、血小板平均容積、血小板分布寬度方面的差異。試圖調查體外循環對患者血小板的影響及其與術后肺損傷的關系。現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年7月～2009年11月我院心臟外科采用體外循環心內直視手術方式的164名患者資料，其中，男78例，女86例；年齡最小為 3歲，最大為 45歲，平均年齡（17.32±7.11）歲；體重14～70 kg；風濕性心臟病二尖瓣置換術42例，先天性室間隔缺損38例，法洛四聯征22例，肺動脈瓣狹窄21例，先天性房間隔缺損17例，主動脈瓣及二尖瓣置換術15例，室間隔缺損合并房間隔缺損9例。心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。11例發生急性肺損傷患者的一般資料與其他患者比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術前肝腎功能檢測均在正常范圍內，無手術禁忌證。術前3 d開始用抗生素預防感染。有心力衰竭的患者糾正心力衰竭，使患者處于可能的最佳狀態。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 麻醉：靜脈復合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉。切口：胸骨正中切口，切口起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5 cm。鋸開胸骨：用電動鋸沿胸骨正中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。切開心包：縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，暴露心臟。心外探查：探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外畸形。建立體外循環：腔靜脈套帶，動脈插管，腔靜脈插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻斷升主動脈。手術操作。終止體外循環：復溫，排氣，開放主動脈，去顫，輔助循環，停止體外循環，中和肝素，補充鉀，補充血容量，拔管。

手術過程中肝素化按3 mg/kg；預充液1 mg/100 ml；運轉1 h后，經人工心肺機補充肝素半量。運轉過程中激活全血凝固時間（ACT）保持在600 s左右。術后按1∶1的數量給魚精蛋白中和體內肝素。

1.2.2 篩選項目分別篩選以下項目的手術前后數值，血小板計數：單位體積血液中所含的血小板數目，采用全自動血細胞分析儀分析，參考值（100～300）×109/L；血小板平均容積：單個血小板的平均容積，采用全自動血細胞分析儀分析，參考值7～11 fl；血小板分布寬度：血小板體積大小的離散度，采用全自動血細胞分析儀分析，參考值15%～17%；

1.2.3 測量儀器 采用北京天呈醫流公司的HB7021全自動血液分析儀，產品編號：422XYY123595。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學分析軟件包進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后血小板水平比較

164例體外循環患者術后血小板計數低于術前，血小板平均容積及分布寬度均大于術前，兩組比較差異均有高度統計學意義（均P<0.01）。見表1。

表1 164例體外循環患者手術前后血小板水平比較（）

表1 164例體外循環患者手術前后血小板水平比較（）

時間 例數 血小板計數（×109/L）164164術前術后t值P值163±51106±619.1806<0.01血小板平均容積（fl）8.21±2.0111.21±3.0610.4938<0.01血小板分布寬度（%）15.21±1.6418.61±2.0116.7843<0.01

2.2 急性肺損傷患者與非急性肺損傷患者的血小板水平比較

急性肺損傷患者血小板計數低于非急性肺損傷患者，血小板平均容積及分布寬度高于非急性肺損傷患者，兩組比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

3 討論

體外循環中有許多因素造成血小板損害，包括體外循環管道表面的生物相容性、血氣直接接觸、血流切應力、肝素、魚精蛋白及其復合物、低溫、滾軸泵的機械擠壓作用、血液稀釋、纖溶系統的亢進、麻醉藥物、體外循環轉流時間等[6-7]。本研究中體外循環術后的血小板計數[（106±61）×109/L]明顯低于術前水平[（163±51）×109/L]，血小板平均容積[（11.21±3.06）fl]和血小板分布寬度[（18.61±2.01）%]高于術前水平，表明體外循環手術對患者的血小板數量及質量均有影響。

表2 急性肺損傷患者與其他患者的血小板水平比較（）

表2 急性肺損傷患者與其他患者的血小板水平比較（）

項目 例數 血小板計數（×109/L）11153急性肺損傷患者非急性肺損傷患者t值 P值90.36±20.61107.36±51.201.6660<0.05血小板平均容積（fl）12.91±1.6011.09±2.662.2363<0.05血小板分布寬度（%）19.26±0.9317.76±1.812.7299<0.05

血小板的功能主要是促進止血和加速凝血，同時血小板還有維護毛細血管壁完整性的功能。血小板在止血和凝血過程中，具有形成血栓，堵塞創口，釋放與凝血有關的各種因子等功能[8]。在本研究中，急性肺損傷患者的血小板計數[（90.36±20.61）×109/L]、血小板平均容積[（12.91±1.60）fl]、血小板分布寬度[（19.26±0.93）%]狀況均差于非急性肺損傷患者，提示血小板數量及質量的下降與急性肺損傷有關。

關于血小板變化導致急性肺損傷發生的原因筆者認為可能與血小板的激活、肺內聚集、釋放花生四烯酸等介質有關，體外循環中的非生物管道使血小板聚集功能激活，形成血小板聚合物，此物與纖維蛋白吸附，形成微血栓[9-10]；另外轉流后期血小板在肺部滯留，與白細胞聚集在一起，阻斷肺微循環。血小板聚集后可釋放出5-羥色胺、花生四烯酸、二磷酸腺苷（ADP）等血管活性物質，直接損傷肺毛細血管膜。進而導致急性肺損傷[11-12]。當然，不能排除急性肺損傷導致血小板變化的可能，二者的因果關系尚需進一步研究。

綜上所述，體外循環手術確實會對患者的血小板數量及質量產生不良影響，而血小板數量和質量的下降又與急性肺損傷發生有關。提示臨床上實行體外循環手術時注意防護措施，并注意提防急性肺損傷的發生。

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