組織因子及組織因子途徑抑制物在急性腦血管意外并發神經源性肺水腫中的變化研究

徐兆軍，別華容，田 敏，鄭智娟，張冬菊

湖北省天門市第一人民醫院急診科，湖北 天門 431700

神經源性肺水腫（NPF）是指在無原發性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經系統（CNS）其他疾病引起的急性肺水腫。NPF是腦血管疾病較嚴重的肺部并發癥，起病急，治療困難，病死率可達60%～100%[1]。目前關于神經源性肺水腫確切的發病機制尚未完全明確。本文筆者研究組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）在急性腦血管意外患者中的含量變化，并探討其含量變化與神經源性肺水腫發生的關系。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年6月～2010年5月收治的腦血管意外患者80例為研究組，根據病種類型分為兩個亞組，分別為腦出血組36例，腦梗死組44例，選擇同期同年齡段健康體檢患者40例為對照組（排除檢出心腦血管疾病、腫瘤感染等疾病者）。全部研究對象近1個月來未使用過影響抗凝的藥物。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 神經源性肺水腫發病情況及表現

本組18例患者出現神經源性肺水腫，其中，腦出血組11例，腦梗死組7例，均在急性腦血管意外后數小時內發生，患者出現煩躁、心率增快、胸悶，嚴重者有氣促、胸部壓迫感，出現呼吸困難和發紺；血氣分析顯示不同程度的PaO2降低，PaCO2增高。

1.3 方法

全部患者均在腦血管意外發病3 d內采集靜脈血，對照組患者入院體健時采集靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心10 min后，取血漿-20℃保存。采用雙夾心酶聯免疫吸附抗原法檢測患者血漿TF、TFPI水平，TF、TFPI檢測試劑來自美國BPB公司，操作完全按說明書進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料比較采用 χ2檢驗；計量資料數據以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2..1兩組組織因子及組織因子途徑抑制物比較

研究組患者中腦出血及腦梗死患者血TF值均高于對照組，差異均有高度統計學意義（均P<0.01）；研究組中，腦出血患者血TFPI高于對照組，腦梗死患者血TFPI低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組血組織因子及組織因子途徑抑制物水平比較（）

表2 兩組血組織因子及組織因子途徑抑制物水平比較（）

注：與對照組比較，*P<0.01，#P<0.05

組別 例數TF（ng/L）TFPI（μg/L）研究組腦出血組腦梗死組對照組36444034.12±11.96*32.35±11.24*20.95±8.63145.36±35.72#65.75±20.84#101.28±26.76

2.2 腦出血組中NPF與血TF、TFPI水平的關系

研究組腦出血患者中并發神經源性肺水腫患者血TF、TFPI均高于未并發神經源性肺水腫者，兩者比較差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 腦出血組中血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內比較（）

表3 腦出血組中血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內比較（）

并發NPF組無NPF組t值P值組別 例數1125 TF（ng/L）37.45±10.5831.16±10.335.269<0.05 TFPI（μg/L）152.63±31.72140.27±32.944.317<0.05

2.3 腦梗死組中血NPF與TF、TFPI水平的關系

腦梗死患者中并發神經源性肺水腫的患者血TF、TFPI水平均高于未并發神經源性肺水腫者，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 4。

3 討論

神經源性肺水腫（NPF）的發生原因很多，其中較常見的原因是顱腦外傷、急性腦血管病、腦腫瘤等，腦血管病尤其是急性重癥腦血管意外可導致嚴重的肺部應激性損傷，起病急，治療困難，近年來引起臨床越來越多的重視。

關于NPF發生的機制有多種學說，其中沖擊傷和滲透缺陷理論得到較多的公認，但是無論何種學說的基礎都是機體在外界刺激作用下形成的強烈應激反應[2]。研究表明凝血反應與炎癥反應存在重要聯系。組織因子（TF）作為天然凝血途徑啟動物，與Ⅶa結合形成的Ⅶa/TF復合物可促進炎癥介質的釋放[3]。組織因子途徑抑制物（TFPI）具有抗凝作用，還可以減少血漿趨炎癥細胞因子水平。有文獻報道組織因子可以改變肺泡表面活性物質的數量、功能，影響肺組織的修復機制而引發肺損傷[4-5]，且外源性凝血的啟動可促進外周單核細胞、內皮細胞釋放白細胞介素、腫瘤壞死因子等，增強炎癥反應，加重肺損傷[6]。TFPI可抑制腫瘤壞死因子α在肺組織的表達，抑制白細胞活性，減輕肺損傷。本文腦血管意外患者血漿TF水平均高于對照組，并且并發NPF的患者血漿TF水平明顯高于未發生NPF的腦血管意外患者，且差異有統計學意義，從側面說明了凝血與炎癥反應異常確實存在于腦血管意外并發NPF的過程中，并且可能是促進NPF的一個重要因素。

表4 腦梗死患者血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內比較（）

表4 腦梗死患者血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內比較（）

并發NPF組無NPF組t值P值組別 例數737 TF（ng/L）35.79±9.3228.65±8.594.936<0.05 TFPI（μg/L）80.67±13.4760.46±11.355.374<0.05

本文急性腦血管意外患者中，腦出血及腦梗死患者血漿TF均高于正常對照組，原因可能是腦出血患者血管損傷，導致TF暴露入血，體內TF表達增加，或腦梗死患者動脈粥樣斑塊破裂，TF暴露，導致外源性凝血途徑啟動，血液呈高凝狀態，進而產生血栓[7]。但急性腦出血患者血漿TFPI高于對照組，急性腦梗死患者血漿TFPI低于對照組，可能是腦出血患者過度的炎癥反應，引起TFPI反饋性增多，而腦梗死患者凝血反應較強烈，具有抗凝作用的TFPI消耗過多，引起其血漿水平下降。

綜上所述，筆者認為急性腦血管意外并發肺水腫的原因除了通常認為的機體應激反應外，還可能與機體凝血-纖溶異常及炎癥反應有關，并且TF、TFPI參與了上述過程，共同導致肺損傷。但是其具體作用機制尚需進一步研究證實。

[1]曾松,梁子聰,陳進.顱腦損傷后并發神經源性肺水腫18例臨床分析[J].廣西醫科大學學報,2011,28(1):127-128.

[2]VespaPM,Bleck TP.Neurogenic pulmonary edemaand other mechanisma of inpaired oxygenation after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care,2004,1(2):157-170.

[3]Dugina TN,Kiseleva FV,Chistov IV,et al.Receptors of the PAR family as a link between blood coagulation and inflammation[J].Biochemistry,2002,67(1):65-74.

[4]朱艷玲,趙明祥,吳珊.腦血管病并發神經源性肺水腫凝血/炎癥機制的研究[J].山東醫藥,2007,47(16):22-23.

[5]李波.重型顱腦損傷并發神經源性肺水腫的診斷和治療[J].中國當代醫藥,2010,17(22):66-67.

[6]Szotowski B,Antoniak S,Poller W,et al.Procoagulant soluble tissue factor is released from endothelial cells in response to inflammatory cytokines[J].Circulation Research,2005,96(12):1233.

[7]Westrick RJ,Bodary PF,Xu Z,et al.Deficiency of tissue factor pathway inhibitor promotes atherosclerosis and thrombosis in mice[J].Circulation,2001,103(25):3044.