早期乳腺癌保乳手術與改良根治術的臨床研究

夏永立，苗景玉，田志剛，孫少青

河南省洛陽市第三人民醫院普外科，河南 洛陽 471002

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，呈逐年上升趨勢，在國內部分地區已成為女性惡性腫瘤之首位[1]。早期乳腺癌目前主要的治療方法是保乳手術或改良根治術配合放化療及內分泌治療等綜合治療。我院2002年1月～2008年6月收治96例早期乳腺癌患者，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例均為女性，年齡31～62歲，平均46歲，均無嚴重急、慢性疾病。絕經前75例，絕經后21例；Ⅰ期31例，Ⅱ期65例；腫瘤均未浸潤乳頭、乳暈，直徑<3.0 cm，距乳頭2 cm以上；經乳腺彩超、鉬靶及全身骨掃描等檢查，確定腫瘤為單發且無遠處轉移；無保乳手術禁忌證，適合保乳手術治療。術前均未行放療及化療，術中病理組織學確診。隨機分為兩組，A組48例行保乳手術，B組48例行改良根治術，兩組患者年齡、病程、腫瘤大小及病理類型等方面比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

先行乳腺腫塊切除冰凍快檢確診。A組行保乳手術：采用腫瘤所在區域廣泛切除，即切除腫瘤連同周圍2 cm正常乳腺組織及其基底的胸肌筋膜加腋淋巴結清掃。腫瘤位于外上象限33例，行原發病灶與腋窩淋巴結整塊切除；腫瘤位于其他象限15例，行象限切除，即將腫瘤所在象限的全部乳組織切除，另做平行于腋褶線的斜切口行腋淋巴結清掃。術中將切除腫塊及乳腺組織標記方位，各切緣行冰凍病理檢查，確保切緣陰性。B組按常規方法行改良根治術。兩組患者均給予術后常規化療6個周期，化療兩個周期后行放射治療。雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）（+）者化療結束后行內分泌治療。

1.3 觀察指標

觀察指標包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥、局部復發率、遠處轉移率、3年及5年生存率以及術后乳房外形滿意度評價。乳房外形滿意度評價標準參考文獻[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

A組手術時間、術中出血量及住院時間明顯低于B組，差異均有高度統計學意義（均P<0.01）。見表1。

表1 兩組手術情況及住院時間比較（）

表1 兩組手術情況及住院時間比較（）

組別 例數4848 A組B組t值P值手術時間（min）118.52±16.35155.87±20.559.85<0.01術中出血量（ml）105.26±42.15153.32±51.263.55<0.01住院時間（d）10.15±2.5614.38±3.277.06<0.01

2.2 兩組患者術后并發癥及預后情況比較

A組術后局部皮瓣缺血1例，并發癥發生率為2.08%（1/48）；B組術后并發皮下積液3例，局部皮瓣缺血3例，患側上肢腫脹并活動受限2例，并發癥發生率為16.67%（8/48），兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪3～5年，兩組患者術后局部復發率、遠處轉移率、3年及5年生存率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。兩組局部復發患者均再次手術治愈。見表2。

表2 兩組術后并發癥及預后情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后乳房外形滿意度評價

所有治療結束半年后，對患者乳房外形進行評價，A組乳房外形評價良好比率為89.58%（43/48），B組患側乳房缺如。

3 討論

自1894年Halsted提出乳腺癌根治術以來，乳腺癌的治療模式由“可以耐受的最大治療”逐漸轉變為“有效的最小治療”，保乳手術成為乳腺癌，尤其是早期乳腺癌的治療趨勢[3]。隨著乳腺癌篩查工作的廣泛開展及對乳腺癌防患意識的提高，早期乳腺癌檢出比例不斷增加，患者對術后生活質量和美容外觀的要求也在不斷提高。但是我國目前乳腺癌的手術方式仍以改良根治術為主，接受保乳手術治療的比例不到10%[4-5]。

保乳手術治療中，外科醫師常擔心的是手術范圍是否足夠大，是否會增加局部復發和轉移的可能。隨著各項大宗臨床試驗的進行，對乳腺癌生物學特性有了更深入的認識。國內孔雷等[6]提出乳腺惡性腫瘤細胞存在跳躍式轉移的現象，認為血運轉移更具有重要意義。Fisher等[7]提出乳腺癌自發病開始即是一個全身性疾病，早期，甚至是亞臨床階段，癌細胞可能已經通過血液循環轉移到身體其他部位，手術切除癌腫和轉移的腋窩淋巴結只是減輕機體的腫瘤負荷，改善宿主對腫瘤的反應。對早期乳腺癌，保乳手術加術后放療和改良根治術對生存率沒有根本影響，因而力主縮小手術范圍，加強術后綜合輔助治療。隨后，Jatoi等[8]對6個臨床試驗進行新的薈萃分析，結果再次證實，平均14.7年的隨訪中，保乳手術加術后放療和根治術的總存活率無顯著性差異。以上研究結果提示，早期乳腺癌保乳手術是安全有效的治療方式。同時國內外大量資料表明保乳手術患者術后生活質量明顯高于改良根治術。

回顧性分析我院收治的96例早期乳腺癌患者的臨床資料，結果顯示A組手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥發生率明顯優于B組（均P<0.01）；而對比術后局部復發率、遠處轉移率、3年及5年生存率，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組乳房外形良好比率89.58%，患者在軀體、心理、社會以及總體健康感覺等生存質量方面明顯優于B組。保乳手術與改良根治手術相比具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短、并發癥少等優點，而局部復發率、遠處轉移率以及3年和5年生存率無明顯差異，同時患者的生存質量明顯提高，表明保乳手術治療早期乳腺癌療效明確，值得臨床推廣應用。

保乳手術應嚴格掌握適應證，如腫瘤直徑<3.0 cm，距乳頭2 cm以上，未浸潤乳頭、乳暈；鉬靶及全身骨掃描等檢查，確定腫瘤為單發且無遠處轉移；無保乳手術禁忌證等。還應考慮：①腫瘤與乳房體積之比，如果乳房體積較小，可能影響外形，保留乳房意義不大；②患者及家屬自愿接受保乳治療；③患者具備一定的經濟能力，以確保術后放療、化療、內分泌治療及隨訪等后續治療的連續性及完整性。手術具體操作中應注意：①手術切口的設計一般應以保持較好乳房外形為原則，同時考慮手術操作方便；腫瘤位于外上象限行原發病灶與腋窩淋巴結整塊切除；腫瘤位于其他象限行象限切除，另做平行于腋褶線的斜切口行腋淋巴結清掃。②腫瘤距切緣>2 cm時，術中切緣冰凍快檢，如陽性則再擴大切除直至陰性避免術后局部復發。同時，圍術期應與放療科、腫瘤內科及病理科等多學科密切配合，根據患者個體情況選擇不同的放化療方案及內分泌治療等綜合治療，保證療效的前提下保留乳房的美容效果，確保患者以“有效的最小治療”獲得最大受益。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:308-313.

[2]丘禹洪,周頡,傅建民.早期乳腺癌保乳術臨床療效及美學效果評定[J].實用醫學雜志,2008,4(22):3927-3928.

[3]王寧,黃林平.保乳手術的歷史和發展[J].中日友好醫院學報,2011,25(2):110-113.

[4]張保寧.早期乳腺癌保乳手術的相關問題[J].中國腫瘤,2007,16(10):758-760.

[5]宋立.62例早期乳腺癌保乳手術治療臨床分析[J].中國當代醫藥,2010,17(23):186-187.

[6]孔雷,楊華麗,李煒.早期乳腺癌保乳手術與根治術的臨床療效分析[J].上海交通大學學報:醫學版,2009,29(10):1266-1268.

[7]Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparingtotal mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.

[8]Jatoi I,Proschan MA.Randomized Trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated results[J].Am J Clin Oncol,2005,28(3):289-294.