經角膜切口晶狀體切割術治療外傷性白內障的臨床觀察

曹月紅 劉曉強 李旖旎 張宗端

外傷性白內障由于常伴有晶狀體囊膜破裂、皮質溢出、玻璃體疝出、晶狀體脫位等復雜情況，并常同時伴有虹膜損傷或前后粘連、角膜傷口或混濁水腫、晶狀體異物等病變，其治療較為棘手，處理上遠較單純白內障手術更具挑戰性〔1-2〕。目前，臨床上對外傷性白內障治療的方式以超聲乳化吸出術和多種晶狀體囊外摘除術為主，但在處理后囊膜破裂或玻璃體疝出時，應用單純剪除、注吸很難徹底清除，并易產生多種眼后段并發癥，常需聯合使用前段玻璃體切割技術〔3-5〕。我們從2006年1月以來，采用經1.5 mm透明角膜切口的晶狀體切割方法，一次性切割吸出晶狀體皮質、核塊及疝入前房的玻璃體，治療外傷性白內障34例34只眼，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年6月在我院住院的伴晶狀體囊膜破裂的外傷性白內障患者34例（34只眼）。 男 27例，女 7例，年齡 2～56 歲，平均（29.2±14.4）歲。31例（31只眼）系角膜或角鞏膜穿通傷急診一期清創縫合術患者，均有不同程度的晶狀體前囊膜破裂、晶狀體皮質溢出，其中晶狀體半脫位8只眼，前房玻璃體疝26只眼，合并晶狀體或虹膜異物14只眼，虹膜裂傷或扇形缺損11只眼，晶狀體核硬度≤III級；3例（3只眼）系陳舊性眼外傷致膜性白內障，見晶狀體周邊部分皮質殘留，眼外傷史2～6年。術前最佳矯正視力見表3。所有病例于手術前行眼科B超檢查，排除玻璃體、視網膜、脈絡膜等眼后段并發病變者，CT檢查排除玻璃體、視網膜、脈絡膜及眼眶等部位的組織內異物者。急診清創術后二次手術患者，根據其術后炎癥反應、傷口修復、角膜水腫、前房深度、晶狀體腫脹、皮質溢出、眼壓等情況確定手術時間，一般于術后1～14 d施行白內障手術。

1.2 術前檢查

檢查雙眼的視力、眼壓、角膜曲率和眼軸長度。由于外傷后傷眼角膜多不規則，故根據外傷前視力、屈光狀態及傷后眼角膜曲率和眼軸長度，參照對側健眼測量結果綜合考慮選擇預植入人工晶狀體（intraocular lens，IOL）度數，8歲以上按術后正視屈光狀態選擇IOL度數，＜8歲的患兒酌情選擇欠矯1.0～2.0 D。

1.3 手術方法

所有手術由同一醫生施行。成人或12歲以上患兒能配合手術者采用結膜下或/和球周局部浸潤麻醉，12歲以下患兒或手術不配合者采用全身麻醉。術前術眼充分散瞳，常規進行術眼碘伏消毒，稀釋妥布霉素液結膜囊沖洗，角膜傷口對合不良或水密欠佳者進行縫線調整。

1.3.1 角膜切口與前期處理：于3點、11點位近角膜緣做1.5 mm透明角膜切口（可酌情調整預設切口部位，應避開角膜傷口），經切口用平衡鹽溶液沖洗前房溢出的晶狀體皮質，注入黏彈劑，以保護角膜內皮、形成前房和平復破損的前囊膜，若合并虹膜粘連者一并分離。

1.3.2 處理前囊膜：自破損的前囊膜邊緣采用囊膜剪切開、囊膜鑷連續環形撕囊、玻璃體切割頭切除等一種或聯合多種方法，進行前囊膜處理，盡可能使前囊膜撕囊口位于中央，直徑5.0～6.0 mm，并盡量保留周邊有張力的破損前囊膜。

1.3.3 水分離：晶狀體后囊膜完整且皮質無腫脹乳化者進行水分離，若見后囊膜破裂則酌情對遠離破裂口處皮質進行水分離，分離緩慢、輕柔，以防止裂口擴大。

1.3.4 晶狀體切割：自3點位角膜切口進入18G彎曲后的注射器針頭進行前房灌注，11點位進入20G眼后段用玻璃體系統切割頭（采用Alcontg公司產Accurus或Bausch&Lomb公司產Millennium玻璃體切割儀，術中根據需要可交換進入角膜切口的器械進行灌注或切割），先吸出游離的晶狀體皮質、軟核、炎性滲出物和積血，再切割并吸出遠離后囊破裂口處的皮質與核塊，膜性白內障者應用黏彈劑分離并撕除粘附或鈣化樣改變的皮質。如有晶狀體異物先行取出，根據異物形狀、大小可自角膜傷口或擴大角膜切口取出。最后清除破裂口處皮質，為防止皮質、核塊進入玻璃體腔，可將其用黏彈劑推移至后囊膜完整區域予以清除，或關閉灌注、以黏彈劑填壓后囊膜破裂口，以低吸“干切”的方式清除破裂口周的皮質與核塊。疝入前房的玻璃體以低于100 mmHg的負壓吸引切除，并將玻切頭伸入后囊破裂口后，切除其周圍的前部玻璃體，同時盡量保持晶狀體后囊膜的完整性。對晶狀體脫位嚴重或后囊破裂范圍過大無法支撐IOL者，則予晶狀體囊膜全部切除，并切割前部玻璃體使之不疝入瞳孔區或粘附于角膜傷口或切口。對中央區后囊膜嚴重混濁或兒童，可用玻璃體切割頭酌情行中央區后囊膜切開。

1.3.5 IOL植入與切口關閉：切割完畢，觀察角膜傷口與透明度、前房深度、虹膜形態、瞳孔、囊膜、玻璃體、眼底等情況。如果上述情況許可，則再次前房注入黏彈劑，擴大11點位角膜切口至3.0 mm，以推注器械一期植入折疊式后房IOL于囊袋或睫狀溝內；如無晶狀體囊膜，則于1、7點位角膜緣制作鞏膜瓣，以推注器植入鞏膜縫合固定的折疊式IOL〔6〕。以平衡鹽溶液置換前房黏彈劑并形成前房。角膜切口一般可自行閉合，水密欠佳者可縫合1針。

若有虹膜缺損需瞳孔成形者，可經1.5 mm透明角膜切口完成縫合修復。選擇二期IOL植入者，則不需擴大角膜切口。

1.4 術后處理

術畢，結膜下注射妥布霉素、地塞米松，結膜囊涂復方妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊），紗布或透明眼罩蓋眼。術后局部抗菌生素及地塞米松滴眼液點眼，以復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）活動瞳孔。術后密切觀察視力、角膜傷口、前房反應、人工晶狀體位置、玻璃體、視網膜及眼壓等情況。

2 結果

在手術過程中，34例患者均能穩定地保持前房，無大量灌注液溢出的現象，20G后段玻璃體切割模式能有效切割吸出晶狀體皮質與核塊。

2.1 合并損傷的術中處理與結果

28只眼伴有后囊膜破裂，除2只眼因囊膜嚴重缺損無法支撐IOL予囊膜全切除外，其余26只眼均能安全地清除疝入前房的玻璃體，并保持后囊膜破裂無明顯擴大。合并晶狀體、虹膜異物14只眼，異物自角膜切口取出9只眼，擴大角膜切口后取出4只眼，經角膜傷口拆線取出1只眼。虹膜裂傷或扇形缺損11只眼，予同期虹膜縫合并瞳孔修復者7只眼，術后瞳孔基本居中、不規則復圓，2只眼因缺損面積過大無法修復，2只眼因缺損面積較小且位于上方未予處理。術中發現伴晶狀體半脫位8只眼，其中5只眼保留囊膜并予一期植入IOL于睫狀溝內 （1只眼鞏膜固定1個IOL襻于睫狀溝）；另3只眼因脫位嚴重予晶狀體全切除，其中1只眼一期行IOL鞏膜縫合固定術，2只眼于術后3個月行二期IOL鞏膜縫合固定術（表1）。

2.2 人工晶狀體植入

本組病例共有23只眼（67.65%）通過擴大角膜切口一期行三片式折疊IOL植入，其中于囊袋或睫狀溝內植入21只眼，一期IOL鞏膜縫合固定2只眼；行二期人工晶體植入的有8只眼（23.53%），其中于囊袋或睫狀溝內植入6只眼，IOL鞏膜縫合固定2只眼；3只眼（8.82%）因外傷后角膜嚴重瘢痕放棄二期IOL植入（表2）。

表1 外傷性白內障患眼合并病變及術中處理情況

表2 人工晶狀體植入情況（眼數，%）

2.3 術后視力

術后1周檢查最佳矯正視力，較術前有明顯改善者29只眼，無變化者3只眼。IOL植入的31例患者中，有26例在我院復診并行角膜縫線拆除，屈光檢查顯示均有不同程度的不規則散光。各患者術前及術后各時間的視力情況見表3。

2.4 眼壓情況

7例術后出現短暫性低眼壓，2 d內恢復正常，4例在術后1 d出現眼壓短期升高，予前房放液后恢復正常。隨診期間，所有患者眼壓基本保持正常。

2.5 術后角膜、前房、虹膜等情況

術后1 d時均有角膜傷口及切口周圍組織輕度水腫，房閃（+～++），經局部常規治療后，均在1周內逐漸消退。所有術眼均未出現瞳孔區嚴重滲出，無IOL虹膜夾持、視網膜脫離等并發癥。未植入IOL者有2只眼出現虹膜后粘連；行瞳孔成形術者瞳孔基本居中、近圓形，無明顯移位。1只眼發現少許晶狀體皮質殘留，于1個月內基本吸收。1只眼人工晶狀體輕度半脫位，未進一步處理。3只眼發生后發性白內障，行YAG激光后囊切開術。

表3 外傷性白內障患者術前及術后各時間的視力比較（眼數）

3 討論

臨床上對外傷性白內障的手術治療，主要采用經鞏膜隧道切口的白內障囊外摘除術，以及角膜緣切口或透明角膜切口的超聲乳化吸出術，但這些手術方式需作≥3.0 mm手術切口，在處理伴發后囊膜破裂白內障時容易出現裂孔加大、晶狀體皮質與核塊墜入玻璃體腔等并發癥；在處理疝入前房的玻璃體時，常用眼內剪進行剪除，往往不能徹底地清除玻璃體，并造成玻璃體與切口等鄰近組織粘連、收縮牽引視網膜，增加了黃斑水腫及視網膜脫離等發生的危險性〔7〕。 有時不得不聯合進行前段玻璃體切割〔8〕。但是進行聯合前段玻璃切割術時，不僅增加了手術費用，而且因大量灌注液通過≥3.0 mm手術切口流出，難以維持眼壓，可導致前房陷塌、玻璃體疝加重、后囊膜裂孔擴大，增加了手術難度。

鑒于以上原因，我們采用經透明角膜切口行晶狀體切割、前部玻璃體切除的手術方法，只需做1.5 mm透明角膜切口，術中前房密閉良好，持續的前部灌注能有效地維持前房內正壓，避免了玻璃體的脫出，減少術后眼后段的并發癥〔9〕。本觀察發現，20G玻璃體切割頭對III級以下的晶狀體核均能進行切割吸出，處理晶狀體皮質比單純注吸法更徹底，囊袋赤道部的皮質在低負壓下稍加大吸力就能吸出，減少了皮質的殘留，大大減少了術后皮質過敏性眼內炎的發生〔10〕。對疝出的玻璃體能安全、順利地一并切除，使避免對玻璃體的牽拉，減少視網膜脫離等并發癥的發生，而且還可以利用玻切頭對破損的囊膜進行修整，為人工晶狀體的植入創造條件。同時，其操作相對簡單，與前述手術方法相比可節省手術時間和費用。

采用本手術方式應充分掌握手術適應癥，若患者年齡大于60歲或晶狀體核硬度超過III級者，行晶狀體切割常比較困難、耗時，應聯合白內障囊外摘除或超聲乳化吸出術治療；外傷性白內障若并發眼后段玻璃體、視網膜等部位病變，則應采用經睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術，進行晶狀體切割，并處理眼后段病變。該手術操作還要注意保持中低切割速度和適當的負壓，隨時調整切割頻率和負壓值，盡量減少對玻璃體、晶狀體囊膜和懸韌帶的牽拉，負壓一般設定為100～150 mmHg，切割晶狀體時切割頻率一般為400～500次/分，切割玻璃體時切割頻率一般為650次/分以上；調整灌注瓶高度以維持眼壓，同時控制灌注壓不可過高以防止引起灌注液大量進入玻璃體腔，一般設定為60～75 cm。如果前囊膜破裂嚴重，用吸切的方法切前囊，較難切除，需加大吸力，減慢切除頻率；對有機化的前囊，可用玻璃體剪將其剪成條狀，再行切除。術中操作在前房進行，動作應輕柔，避免器械和灌注液對虹膜、角膜的直接損傷。

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