全內臟轉位并發左肺小細胞癌1例

張 雯 李為民

臨床資料

患者，女，33歲，因“咳嗽、痰中帶血伴氣緊1月”入院。患者因咳嗽、痰中帶血曾在當地醫院就診，考慮“肺炎”，給予頭孢類抗生素治療9 d后無明顯好轉。胸部CT示:左肺門見片團密度增高影，左肺舌段見條狀密度增高影，大血管、心臟及所示層面腹部臟器反位。患者父母為表兄妹，其有兩姐一弟，育有一女，均無特殊。查體:T:37.0℃，P:85次/min，R:22次/min，BP:105/90 mm Hg。神清，無病容，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正常。心律齊，心前區無震顫，未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，左下肺呼吸音降低，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部無特殊。雙下肢無水腫。入院后，我院胸部增強CT(圖1)示:右位心，右位主動脈弓，胸、腹部內臟反位。反位后左側肺門處腫塊影，伴左肺門及縱隔淋巴結增大，病灶推壓左心房，左肺動脈受包埋，左肺中下葉阻塞性實變、不張，左側胸腔少量積液，心包少量積液。上腹部增強CT示上腹部臟器左右反位，肝臟、膽囊、胰腺及雙腎上腺未見異常，脾臟呈分葉狀塊。心臟超聲示先天性鏡面右位心，右位主動脈弓，左室收縮功能測值正常。纖維支氣管鏡檢查示左支氣管下段內前壁黏膜腫脹、浸潤;左中間支氣管開口(圖2)浸潤樣外壓型線性狹窄;左上葉與中間支氣管開口的嵴腫脹、浸潤;余未見異常。左中間支氣管開口刷片及活檢示(圖3)小細胞癌。診斷為:①左肺中央型小細胞肺癌，伴肺門及縱隔淋巴結轉移;②全內臟轉位。向患者及家屬交代病情后，家屬放棄治療，自動出院。

圖1 胸部增強CT氣管分叉平Figure 1 The picture of chest CT

圖2 纖支鏡下左中間支氣管開口Figure 2 The picture of bronchofiberscope

圖3 左中間支氣管開口處活檢HE染色及免疫組化Figure 3 Biopsy for bronchial opening

討 論

全內臟轉位是一種相對罕見的疾病，其發病率約為1/10萬［1］。因全內臟轉位器官功能多正常，可無臨床癥狀，多在體檢時偶然發現。目前對引起內臟轉位的原因尚無定論，多認為與家族遺傳有關。沙麗麗［2］在對11例全內臟轉位患者的家系研究中發現有3例患者屬于同一個近親婚配家族，另一個近親婚配家族中有1例患者，并推斷全內臟轉位可能是常染色體隱性遺傳。Splitt等［3］的研究也支持這一觀點。本病例中，患者父母為表兄妹，是近親婚配家族，與沙麗麗［2］觀察到的現象一致，本病例患者出現全內臟轉位與父母近親婚配可能有著密切的聯系。

此外，Hirokawa等［4-5］在分子水平研究發現在胚胎早期，纖毛對身體各器官的正常右旋起著重要作用，這些纖毛是由細胞內的驅動蛋白KIF3復合物調控的。因患者的KIF3復合物失去功能，在胚胎早期使內臟旋轉不良，才會導致全內臟轉位。這一研究結果可能為理解全內臟轉位的發生有著重要意義。

本病例為全內臟轉位并發左肺小細胞癌，目前國內全內臟轉位并發肺癌的病例報道僅有2例，均為左側肺癌［6-7］。全內臟轉位并發惡性腫瘤，如胃癌、肝癌、結腸癌等，其病例報道并不少，但多為介紹其手術難度及誤診可能，并認為全內臟轉位并發惡性腫瘤是偶然現象，兩者之間沒有相關性［8-10］。然而，越來越多的研究發現:全內臟轉位與惡性腫瘤的發生在分子水平上有著密切的相關性。N-cadherin和β-catenin是重要的細胞粘附因子，細胞內β-catenin的增多會促進細胞增殖，使細胞向腫瘤轉化。Teng等［11］研究發現在缺少KIF3復合物的情況下，通過N-cadherin使細胞內的β-catenin增多，從而與腫瘤的發生、發展相關。Tomohiro等［12］通過免疫組化等方法檢測到全內臟轉位合并胃癌/肺癌患者N-cadherin和β-catenin表達增高，驗證了全內臟轉位患者中腫瘤細胞KIF3復合物的缺乏，通過N-cadherin和β-catenin表達增高，促進了腫瘤的發生。

因本例患者放棄進一步治療，無法取得足夠的腫瘤組織做相關研究。但全內臟轉位并發惡性腫瘤是偶然現象還是兩者之間確有聯系仍需更多的研究，進一步了解全內臟轉位患者發生惡性腫瘤的可能性是否更高，及其并發惡性腫瘤的可能機制，對于預防、診斷和治療該病有著重要的意義。

1 Varano MR，Merklin RJ.Situs inversus［J］.J Int Coll Surg，1960，33:131.

2 沙麗麗.“全內臟反位”癥11例之病因探討［J］.云南醫藥，1991，12(1):55-57.SHA Li-li.Discusstion of the cause in 11 all internal organsreverse cases［J］.Yunnan Med，1991，12(1):55-57.

3 Splitt MP，Burn J，Goodship J.Defects in the determination of left-right asymmetry［J］.J Med Genet，1996，33:498-503.

4 Hirokawa N.Determination of left-right asymmetry:role of cilia and KIF3 motor proteins［J］.News Physiol Sci，2000，15:56.

5 Hirokawa N，Tanaka Y，Okada Y，et al.Nodal flow and the generation of left-right asymmetry［J］.Cell，2006，125:33-45.

6 趙素珍，閻日成，趙日春.全內臟反位合并左肺癌1例［J］.腫瘤研究與臨床，1994，6(3):172.ZHAO Su-zhen，YAN Ri-cheng，ZHAO Ri-chun.One case of all internal organsreverse complicated with left lung cancer［J］.Cancer Res Clinic，1994，6(3):172.

7 楊 爽，宮淑芝.全內臟轉位合并左肺癌1例［J］.醫學臨床研究，2003，20(6):423.YANG Shuang，GONG Shu-zhi.One case of all internal organsreverse complicated with left lung cancer［J］.J Clin Res，2003，20(6):423.

8 Murakami S，Terakado M，Misumi M，et al.Situs inversus totalis with malignant lymphoma of the stomach:report of a case［J］.Surg Today，2003，33:533-536.

9 Goi T，Kawasaki M，Yamazaki T，et al.Ascending colon cancer with hepatic metastasis and cholecystolithiasis in a patient with situs inversus totalis without any expression of UVRAG mRNA:report of a case［J］.Surg Today，2003，33:702-706.

10 Mimae T，Nozaki I，Kurita A，et al.Esophagectomy via left thoracotomy for esophageal cancer with situs inversus totalis:report of a case［J］.Surg Today，2008，38:1044-1047.

11 Teng J，Rai T，Tanaka Y，et al.The KIF3 motor transports N-cadherin and organizes the developing neuroepithelium［J］.Nat Cell Biol，2005，7:474-482.

12 Tomohiro H，Yoshihiko M，Nakamura S，et al.Advanced cancer with situs Inversus totalis associated with KIF3 complex deficiency:report of two cases［J］.Surg Today，2010，40(2):162-166.