不典型肺結核42例誤診的臨床分析

陳小兵

肺結核好發于肺上葉尖后段及肺下葉背段，但近年來由于免疫抑制人群增加、社會人口老齡化、耐藥結核增加等因素，不典型肺結核較為常見，極易誤診。現總結我院2007年至2010年不典型肺結核病42例，分析其誤診原因，旨在提高對不典型肺結核疾病的診治和認識水平。

臨床資料

一、一般資料

本組42例患者中，男性25例，女性17例。年齡16～82歲，平均年齡42.5歲。臨床表現為咳嗽、咳痰26例;咯血9例;低熱、盜汗6例;高熱4例;胸痛5例;體檢發現8例，無任何臨床癥狀。病程1月至6年，其中6個月以下21例，6個月至3年16例，3年以上5例。

二、檢查方法

本組所有病例均行X線正側位胸片及胸部CT，其中18例行胸部增強掃描，8例行薄層掃描。42例患者經纖支鏡病理活檢證實10例，痰液涂片或纖支鏡刷片抗酸染色陽性12例，CT導向下經皮肺穿病理活檢證實11例，經手術病理證實6例，診斷性抗結核治療證實3例。

三、影像學特征

1.病灶分布:位于肺上葉8例，中葉及舌葉12例，下葉20例，肺門及縱隔2例。

2.病灶特征:孤立結節或腫塊影15例。呈肺段或葉分布實變的22例。3例為雙肺彌漫或多肺葉分布的磨玻璃影。2例表現為縱隔淋巴結腫大。

3.誤診情況:42例患者13例誤診為肺癌，27例誤診為肺炎，2例誤診為淋巴瘤。

討 論

一、誤診原因

1.孤立結節或腫塊影:本組孤立結節或腫塊影15例，直徑小于3 cm者11例，大于3 cm者4例。毛刺征10例，胸膜粘連、局部胸膜增厚2例，淺分葉征8例。15例均行胸部增強掃描，9例均勻強化，6例不均勻強化。誤診為肺癌13例，肺炎2例。肺內孤立結節或腫塊影通常見于結核、肺癌和肺炎，將其誤診為肺癌的情況在臨床上比較常見。本組的誤診原因:①部分患者有年齡大、重度吸煙等肺癌發病的高危因素;②部分病灶有分葉征、毛刺征;③將病灶局部的胸膜增厚、粘連誤認為胸膜凹陷征。臨床上將直徑≥2 cm的圓形纖維干酪灶稱為結核球，直徑≤2 cm的病灶稱為結核結節。典型的結核球或結核結節位于肺結核的好發部位，上葉的尖后段和下葉背段，病灶邊緣光滑，可有鈣化灶，周圍常有衛星灶，部分可有淺分葉，在外側可見毛刺或胸膜粘連帶。肺癌病灶多呈深分葉，周圍毛刺細短僵直，鈣化灶少見，常有胸膜凹陷征。在平掃CT時，結核球或結核結節的CT值一般高于160HU，而肺癌多低于160HU。增強掃描時，結核球顯示無強化或包膜型強化，肺癌則顯示均勻強化，強化幅度常超過20HU［1］。

2.肺段或肺葉實變:22例肺段或肺葉實變，3例位于上肺，8例位于右肺中葉或左肺舌段，11例位于下肺，其中8例位于肺下葉基底段。所有病例均誤診為肺炎。本組誤診原因:①病灶不是位于肺結核的常見好發部位，如上葉尖后段、下葉背段;②僅表現為節段性、多灶性實變，實難與肺炎鑒別;③對非典型部位的肺結核缺乏充分的認識。節段實變型肺結核多位于上葉前段、右肺中葉及左肺舌段，在病理上多為干酪樣肺炎或支氣管內膜結核所致肺不張。后者在CT上可見支氣管含氣征，支氣管管腔內可見不同程度的狹窄及支氣管壁增厚，增厚程度一般為2～3 mm［2］。干酪樣肺炎在起病初時可呈密度均勻的實變致密影，類似大葉性肺炎，但是若動態隨訪胸CT，可于實變影像中出現單個或多個小空洞，在同側或對側肺內可見廣泛播散性小葉病灶。

3.磨玻璃影:本組3例患者中，1例為雙肺彌漫性磨玻璃影，2例為多肺葉分布的磨玻璃影，均誤診為肺炎。磨玻璃影常見于肺炎、肺泡內積血、間質性肺疾病、變態反應性肺疾病、腫瘤等。在肺結核患者主要是出現在炎癥早期或病灶惡化時。胸部影像學對以磨玻璃樣影為主要表現或單純磨玻璃樣改變的肺結核極難診斷［3］。

4.縱隔淋巴結腫大:本組2例患者1例為隆突下和右肺門淋巴結腫大，1例為隆突下和氣管前腔靜脈后淋巴結受累，伴頸部淋巴結腫大。均誤診為淋巴瘤。誤診原因:①對成人原發性肺結核缺少警惕;②對以淋巴結腫大為主要表現的病例先入為主地考慮腫瘤可能。縱隔淋巴結結核常見于老年人、免疫力低下的患者，也可以是原發性肺結核的繼續。受累淋巴結可為孤立性、部分融合或完全融合的軟組織腫塊，極少累計前縱隔淋巴結。活動的淋巴結結核病灶中可見干酪樣壞死，增強掃描時壞死部位不強化，或呈薄壁環狀強化;穩定的淋巴結結核病灶中可有鈣化灶。但這些改變都不是特異性的。因此需要結合診斷性抗結核治療或淋巴結活檢進行診斷。

二、誤診的預防

目前我國的結核病由于易感人群的變化具有普遍性、復雜性、多樣性的特點，不典型肺結核的發生率也有增加，因此，在臨床工作中要提高對結核病的認識，避免在診治過程中的主觀性和片面性。

另外在診斷時要善于利用胸部CT，尤其是增強掃描和薄層掃描，加深對肺結核CT特征的認識，并動態觀察影像學變化。同時結合胸部影像學及纖支鏡、手術或CT導向下經皮肺穿活檢、反復痰液檢查等多種手段提高對不典型肺結核的準確性診斷。

1 潘紀戍，張國楨，蔡祖龍.胸部CT鑒別診斷學［M］.上海，科學技術文獻出版社，2003:78.PAN Ji-xu，ZHANG Guo-zhen，CAI Zhu-long.Differential diagnosis of chest CT［M］.Shanghai:Science and Technology Documentation Press，2003:78.

2 McLoud TC，Naidich DP.Thoracic disease in the immunocompromised patient［J］.Rasiol Clin North Am，2002，30(10):525-554.

3 張淑萍，楊 健，蔡洪賢.高分辨CT在肺結核診斷和鑒別診斷的價值［J］.醫學影像學雜志，2003，13(10):758-760.ZHANG Shu-ping，YANG Jian，CAI Hong-xian.The value of high-resolution CT in diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis［J］.J Med Imag，2003，13(10):758-760.