BiPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析

王希明

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭的病死率很高，過去在救治這類患者的過程中，約有一半的患者需要行氣管插管［1］。BiPAP呼吸機的問世可使70%～80%甚至更多的COPD患者免受氣管插管之苦，從而有效的減少了人工氣道相關疾病的發生，明顯縮短了上機時間，極大的降低了臨床費用［2-3］。本研究回顧性分析了2008年5月至2010年9月在我科收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭使用無創呼吸機治療的情況，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，均符合中華醫學會呼吸分會制定的COPD并呼吸衰竭的診斷標準［4］。其中男性45例，女性15例，平均年齡(65.2±6.3)歲。應用無創呼吸機96 h+常規藥物治療40例，設為治療組，單用常規藥物治療20例，設為對照組。兩組患者年齡、病程、治療前的動脈血氣分析值比較無顯著性差異(P＞0.05)。

二、觀察指標

①臨床癥狀體征的變化:包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、紫紺、意識狀態;②監測血氣分析變化;③治療期間的不良反應;④呼吸頻率;⑤住院時間。

三、統計學方法

兩組所有計量資料比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

結 果

一、兩組患者間血氣分析指標比較

兩組患者間血氣分析指標見表1。

二、治療前后呼吸頻率比較

治療組分別為(26.22 ±4.82)次/min、(21.21 ±4.89)次/min，治療前后差異有顯著性(P ＜0.05)。對照組分別為(26.98 ±5.03)次/min、(24.47 ±5.16)次/min，治療前后差異有顯著性(P＜0.1)，但兩組患者改善后的呼吸頻率有顯著性差異(P＜0.1)治療組明顯優于對照組。

三、病死率

治療組患者38例臨床好轉，有效率為95%，對照組患者13例臨床好轉，有效率為65%，兩組患者有效率比較有顯著性差異(P＜0.05)。治療組中2例患者治療無效，1例行有創機械通氣治療后存活，1例因家屬拒絕插管死亡，病死率為2.5%;對照組中7例患者治療無效，其中3例行有創機械通氣，經搶救2例存活，1例死亡，其余4例因家屬不同意插管上機均死亡，病死率25%，兩組患者病死率具有顯著性差異(P＜0.05)。

四、平均住院日

治療組(14.6 ±5.1)d，明顯短于對照組(22.5 ±3.8)d，兩組比較差異有顯著性(P ＜0.05)。

五、不良反應

治療組2例出現鼻梁局部皮膚輕微壓傷，6例感腹脹，3例述咽干。對照組未發現呼吸機治療相關的并發癥。

討 論

近年來國內外越來越多的將無創通氣應用于COPD合并呼吸衰竭的治療，能明顯降低呼吸頻率、改善意識水平和生理指標，我們的研究結果也驗證了這一點［5-6］。我們通過臨床觀察發現無創呼吸機的應用仍存在一些不足之處:首先上機的標準不一致，有學者認為pH:7.30～7.35以及PaCO2:45～60 mm Hg是適應癥［7］。也有學者認為 45 mm Hg＜PaCO2＜92 mm Hg，7.10 ＜pH ＜7.35較適合無創通氣治療［8］。但上述兩個標準不論在pH值范圍還是在PaCO2方面出入都很大，上機的標準多年來一直沒有統一，其原因可能與病情的差別有關。在我們治療的患者中，有的患者病程長，長期沒有治療，其基礎PaCO2平時就會高達70 mm Hg以上，此類患者如有急性加重PaCO2升至100 mm Hg以上但人還清醒，如果按照目前各個版本的標準，都應該插管上機了，但我們依然用無創通氣很順利的把患者治好了。治療這類患者的經驗是無創通氣后應密切注意患者的神志和呼吸變化，上機0.5～1 h后立即復查血氣，并進行床頭評估治療是否有效，參數是否合理，潮氣量是否夠用。有的患者基礎PaCO2并不高，病情急性加重，CO2短時間迅速上升至60 mm Hg，但患者卻出現嗜睡，自主呼吸不穩，按照“標準”是首選無創通氣，但這樣的患者是要及早插管上機的，因為呼吸抑制太嚴重，根本無法配合無創通氣。因此，何時行有創通氣，何時作無創通氣并不能完全按pH和PaCO2的范圍來決定的，應因人而宜，具體分析，靈活掌握指征。除此之外，無創通氣還容易出現以下并發癥［9］:①不能有效清除呼吸道分泌物，可能會造成CO2潴留，加重病情;出現胃腸脹氣，造成嘔吐，誤吸;②長時間的面罩壓迫可能會損傷面部皮膚;③因面罩緊閉，高壓氣體沖擊，腹脹等可能會造成患者不適，嚴重時造成人機對抗。這些問題在臨床實踐中常會遇到，應妥善處理。

表1 兩組患者治療前后血氣分析結果比較()Table 1 Comparisons of blood gas analysis before and after treatment in two groups()

表1 兩組患者治療前后血氣分析結果比較()Table 1 Comparisons of blood gas analysis before and after treatment in two groups()

與治療前比較，aP＜0.05;與對照組同時間段比較，bP＜0.05

我們的經驗是:①針對腹脹，可指導患者減少吞咽動作和講話，盡量閉口呼吸;②針對痰多，盡量戴鼻罩，鼓勵患者排痰，對痰液黏稠不易咳出或咳嗽乏力患者，經常更換體位，患者可適量飲水，做霧化吸入稀釋痰液、翻身拍背進行有效排痰;③對咳嗽無力者必要時給予吸引器吸痰，同時應用化痰藥和支氣管舒張藥物，并給予有效的抗感染;④針對鼻面部的壓傷，可調整鼻面罩位置及張力帶的松緊度，并局部外涂紅霉素軟膏;⑤針對人機不同步，選擇合適的通氣方式如S/T，由最小吸氣壓力開始設置，由專職醫生每0.5～2 h調節呼吸機參數1次，觀察患者的自主呼吸頻率、節律是否與呼吸機同步，同時做好宣教，取得患者配合和信任。總之，無創通氣的有效性主要依靠醫生的經驗和床旁的密切調整［10］。而經驗來自于臨床實踐，應在實踐中不斷的摸索、總結、完善、提高。

1 李曙芳.BiPAP通氣治療AECOPD并呼吸衰竭的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2009，14(14):435-436.LI Shu-fang.The clinical observation of noninvasive Bi-level positive airway pressure ventilation to treat acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure［J］.J Clin Pulmon Med，2009，14(4):435-436.

2 朱 蕾，鈕蘺福，張淑平，等.經面罩機械通氣治療慢性阻寒性肺疾病呼吸衰竭患者的回順性分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2003，26(7):407-410.ZHU Lei，NIU Shan-fu，ZHANG Shu-ping，et al.A retrospective study on the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease by face mask mechanical ventilation［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2003，26(7):407-410.

3 Liesehing T，Kwok H，Hill NS.Acute applications of noninvasive positivepressure ventilation［J］.Chest，2003，124:699-713.

4 中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25:453.Chinese society of Respiratory Diseases of COPD.Clinical pathway for COPD［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2002，25:453.

5 Del-castillo D，Barrot E，Lasema E，et al.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in COPD in a general respiratory ward［J］.Med Clin(Barc)，2003，120:647-651.

6 馬 壯，槐永軍，張志遠，等.無創通氣在慢性阻塞性肺疾病急性發作期伴呼吸衰竭治療中的應用［J］.中華急診醫學雜志，2005，14(1):30-32.MA Zhuang，HUAI Yong-jun，ZHANG Zhi-yuan，et al.Application of non-invasive ventilation(NIV)in treating chronic obstructive pulmonary diseace(COPD)associated with respiratory failure［J］.Chin J Emerg Med，2005，14(1):30-32.

7 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respirtory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283-291.

8 Mehta K.State of the art［J］.AmJ Respir Crit Care Med，2001 ，163:540.

9 朱華棟，于學忠，周玉淑，等.無創正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病時的應用研究［J］.中國急救醫學，2000，20(9):511-513.ZHU Hua-dong，YU Xue-zhong，ZHOU Yu-shu，et al.Effect of noninvasive bi-level positive airway pressure ventilation in COPD with pulmonary encephalopathy［J］.Chin J Crit Care Med，2000，20(9):511-513.

10 郭 陽，王羨懿.COPD無創機械通氣治療現狀及存在問題［J］.國外醫學呼吸系統分冊，2004，24(z1):74-76.GUO Yang，WANG Xian-yi.the treatment and problem of noninvasive mechanical ventilation in patients with COPD［J］.2004，24(z1):74-76.