ICU呼吸機相關肺炎性141例調查分析

蒲 丹 張衛東 譚 成 宗志勇 舒明蓉劉葆華 楊寶玉 喬 甫

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣過程中嚴重并發癥之一。國外報道VAP發病率達9% ～69%，所致死亡率為20% ～71%［1］。患者一旦發生VAP，則造成脫機困難，住院時間延長，增加醫療費用，嚴重者導致死亡。為了解某院ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的臨床特點、相關危險因素，現對某院141例VAP感染病例分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

某院ICU 2010年9月至2011年2月共收治機械通氣患者907例，發生VAP141例，其中男89例，女52例，年齡19～89歲，平均年齡68歲。患者基礎疾病:阻塞性肺疾病144例，肺部感染119例，胰腺炎102例，其它疾病542例。經口氣管插管714例，經鼻插管8例，氣管切開34例，先插管后切開95例。持續通氣時間1～217 d。

二、研究方法

根據ICU醫院感染目標性監測方案，設計調查表，制作監測表格，采用前瞻性監測方法，確定監測項目。項目包括患者一般情況、臨床表現、輔助檢查、使用呼吸機時間、病原菌檢測、抗菌藥物使用等。監測具體實施由專職人員每天到ICU，按照監測表格中的內容查看病人、詢問醫生護士、查閱生命體征檢測單、病程記錄單、檢查結果單等，收集上述資料，并逐項記錄。

VAP診斷標準:診斷標準依據衛生部［2001］2號文(醫院感染診斷標準):患者應用機械通氣時間大于48 h或撤機48 h內出現發熱、氣道深部膿性分泌物、肺部濕羅音;WBC總數升高和嗜中性粒細胞比例升高;影象學顯示肺部新的炎性侵潤性病變和下呼吸道分泌物培養2次分離到新的相同的細菌。符合上述者納入VAP診斷。

痰標本的采集按無菌操作技術，用無菌吸痰管經人工氣道吸取深部分泌物，置于無菌容器中，立即送微生物室進行病原菌檢測。

結 果

一、VAP發生情況

調查期間共監測ICU患者907例，全部患者住院天數為8345 d，患者使用呼吸機天數為5106 d，發生VAP141例次，發生率15.55%。感染率27.60‰。使用呼吸機平均天數22.35 d，最短1 d，最長217 d。VAP占ICU醫院感染的部位構成比為63.22%。

二、VAP病原菌構成比

141例VAP感染均送痰培養+藥敏，檢出致病菌154株(混合感染13例)，見表1。

三、相關危險因素調查結果

1.基礎疾病因素:綜合分析ICU住院患者中，以呼吸系統疾病VAP的發生率最高(54.62%)，其次依次為其它疾患(25.53%)和急性重癥胰腺炎(19.85%).

2.呼吸機相關因素:在141例次呼吸機相關性肺炎中，進行氣管切開的患者VAP發生率為41.17%，明顯高于氣管插管的14.00%;先進行氣管插管然后切開的患者VAP發生率為23.15%，見表2。

表1 VAP病原菌構成比Table 1 Proportion of VAP pathogenic bacteria

表2 呼吸機使用方式與VAP發生的關系Table 2 The relationship between the way to use the ventilator and VAP

3.侵入性操作因素:在141例VAP病例中，實施氣管導管、留置導尿管、留置胃管3種侵入性操作者25例，占17.73%(25/141);實施氣管導管、留置導尿管、留置胃管、靜脈留置導管、胸腹腔留置引流管等4種以上侵入性操作者139例，占82.27%(139/141)。

討 論

VAP是醫院獲得性肺炎中最常見、最危重的肺部感染。隨著機械通氣技術的迅速發展，機械通氣患者增多，VAP也逐漸增多，發生率為9% ～70%［2］。本組資料中VAP在綜合ICU醫院感染部位構成比最高達63.22%，VAP的感染率為27.60‰，略高于全國醫院感染監控信息2010年1季度綜合ICU VAP24.97‰的感染率［3］。呼吸機使用率為61.18%高于全國醫院感染監控信息2010年1季度綜合ICU呼吸機40.58%的使用率［3］。這可能除與較高的呼吸機使用率有關外，尚與機械通氣時間較長等危險因素有關。張亞莉等［4］報道VAP發生率與機械通氣時間成正比，機械通氣時間越長，發生VAP的概率越大。機械通氣增加1 d，VAP發生率增加1% ～3%，如通氣時間小于1周，VAP發生率為20.99%，機械通氣時間1～2周，VAP發生率達73.68%，＞3周者VAP發生率為83.33%。本組資料結果亦顯示隨機械通氣時間的延長VAP發生率隨之增加，并與相關文獻報道接近［5-6］。本組141例VAP患者機械通氣平均日數為22.35 d，最長達217 d，這可能是VAP發生率較高的原因之一。

基礎疾病與VAP的發生密切相關。本調查中，以呼吸系統疾患發生VAP最為常見。這主要是由于呼吸系統疾患如慢性阻塞性疾病、反復長期肺部感染，破壞了上呼吸道屏障和呼吸道的空氣過濾、溫濕作用，減弱了氣管纖毛的運動再加之ICU患者長期臥床、意識障礙、肢體活動障礙，使胸廓運動受限、有效的咳嗽反射減弱或消失，導致呼吸道分泌物積聚，從而加重呼吸道感染。另外吞咽反射減弱或消失，發生胃內容物逆流、咽喉分泌誤吸進入呼吸道，也是引起VAP的原因之一。氣管插管損害了呼吸道自然防御功能，微生物易從口咽部下行至呼吸道，使機械通氣并發下呼吸道感染增加，加之氣管吸痰造成黏膜損傷和氣管局部給藥，也增加了VAP感染因素［7］。氣管切開更增加了感染機會，留置的氣管導管表面細菌易黏附繁殖，細菌移位等多種影響因素進入下呼吸道，均會引發VAP。本調查中氣管插管、氣管切開或先插管后切開引發VAP的發生率高達78.32%。故應嚴格掌握機械通氣的指征，減少VAP發生。高齡、基礎疾病嚴重、免疫功能低下、住院時間長、侵入性操作多、手術創傷等不利因素，都可增加ICU患者的醫院感染發生率。

在VAP病例中常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌次之，其次為真菌。門正昆等［8］報道VAP病原菌革蘭陰性桿菌占77.22%，常見菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等。革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。本調查中病原菌種類也是以革蘭陰性桿菌和真菌為主，分別占85.09%和11.68%;革蘭陽性菌僅占3.23%。但本研究中革蘭陰性桿菌以多重耐藥的鮑曼不動桿菌為主。由此可見，廣譜抗菌藥物的不合理應用，導致菌群失調，增加了VAP的發生機會。

預防VAP的發生，重點需提高醫務人員消毒隔離、無菌技術意識，嚴格掌握侵入性操作的適應癥，每天評估撤機和拔管指征，加強口腔護理，抬高床頭。嚴格執行手衛生制度，并推行VAP預防與控制標準操作規程(standard operating procedure，SOP)，加強侵入性操作環節的管理。合理應用抗菌藥物，根據藥敏用藥，減少耐藥菌產生。只有采取綜合措施積極預防，才能降低VAP的發生率。

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8 門正昆，李海寧，王 歡，等.重癥監護病房呼吸機相關肺炎致病菌及藥敏分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(5):1030-1031.MEN Zheng-kun，LI Hai-ning，WANG Huan，et al.Respirator relative pneumonia pathogen and drug susceptibility tests in ICU［J］.Chin J Misdiagnost，2009，9(5):1030-1031.