無宿主因素的肺曲霉菌病1例報告

黃華萍 李 羲

肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)致病菌主要為煙曲霉菌，它寄生于人的呼吸道內，健康人對它有較強的免疫力，故絕大多數為繼發感染，原發者極為罕見。筆者在臨床工作中診治了無器官移植、長期使用免疫抑制劑和大劑量激素治療，及自身免疫功能障礙或慢性消耗性疾病引起免疫功能低下的原發肺曲霉菌病患者1例，茲將其報告如下。

臨床資料

患者，男性，37歲，海南?？谑腥耍杂陕殬I。因咳嗽、咳血絲痰1周余以“右下肺陰影”收住我呼吸內科?；颊?周前外出廣州出差返家后出現咽癢不適，咳嗽，呈連續性嗆咳，咳痰，以白痰為主，間歇咳血絲痰，夜間明顯。無畏寒發熱，無盜汗，無體重減輕，無胸痛，在私人診所擬診“慢性咽炎急性發作”予以抗生素治療3天，癥狀無改善，出現活動后氣短，無夜間陣發性呼吸困難，即來我院門診就診，查胸片:右下肺中帶團塊狀陰影性質待查。為進一步明確診斷而入院。既往有慢性咽炎病史。近期無皮膚外傷史，無與稻草、家禽、牲畜接觸史。

入院查體:T 36.8℃，P 80/min，R 20/min，BP 130/70 mm Hg。營養中等，神志清楚。全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽部充血，咽后壁見白色濾泡增生，雙側扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及粗糙性呼吸音，未聞及干濕性啰音，心界不大，HR 80/min，律齊，無雜音。腹部檢查(－)。雙下肢無水腫。

輔助檢查:血常規:WBC 5.13 ×109/L，RBC 4.53 ×1012/L，HGB 136 g/L，PLT 396 ×109/L，N%50.1%，EO 0.08×109/L。尿常規:正常。大便常規:正常。肝腎功能:正常。ESR16mm/h。C反應蛋白:2.5mg/L。血培養(－)。血氣分析:pH 7.40，PaCO242 mm Hg，PaO270 mm Hg，［HCO－3］26 mmol/L。多次痰涂片找TB菌(－)。多次痰涂片找真菌(－)。痰培養(－)。痰脫落細胞學檢查:未見癌細胞。電子支氣管鏡檢查:支氣管黏膜炎癥改變。支氣管刷檢片未查到抗酸桿菌及真菌。支氣管灌洗液見較多炎癥細胞，未找到癌細胞。ECG:竇緩并不齊。腹部B超:脂肪肝。胸部CT:右下肺后基底段見多發空洞影，其內見兩個大小不等球狀結節影，最大約3.1 cm×3.8 cm，密度不均勻，其內見點狀鈣化灶，周邊肺野散布實變、斑片狀、點絮狀陰影－新月征(見圖1)?？v隔內見數個小淋巴結影。

入院后考慮診斷肺曲霉菌病。給予兩性霉素B脂質體粉針治療病情好轉。

討 論

肺曲霉菌病主要由煙曲霉菌(aspergillus fumigatus)引起。該菌寄生在上呼吸道，通常只有在慢性病患者機體免疫力降低時才能致病。本病常繼發于肺部已有疾病，如支氣管囊腫、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫等，其中大多數是直接吸入病原菌，少數經血行或淋巴感染到肺而致病。曲霉菌的內毒素使組織壞死，病灶為浸潤性、實變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。故臨床分四種類型:①支氣管－肺炎型;②變態反應性曲菌病;③曲菌球;④繼發性肺曲霉菌病。入侵的曲霉菌在病理上常為炎性改變，侵犯血管時可有血栓形成和出血性肺梗塞，也可有壞死及膿瘍形成，慢性期可有肉芽腫形成。為此，侵襲型肺曲霉菌病的影像特征為:影像早期CT表現為單個或多個邊緣模糊的炎性結節或腫塊，有的聚集成簇，這種軟組織密度結節周圍環以淺淡的、磨玻樣的暈征;影像中、晚期CT表現為結節狀的伴有中心壞死和周圍新月狀或環狀的空氣半月征。

圖1 胸部CT圖片Figure 1 CT picture of chest

本例健康成年人，無宿主因素，無與稻草、家禽、牲畜接觸史，起病急。臨床表現咳嗽、咳血絲痰，胸部無明顯陽性體征，胸部CT顯示新月征，排除其他感染及非感染性疾病，臨床診斷肺曲霉菌?。夤埽窝仔?。

我們的體會是，由于本病在影像表現具有一定的特征:早期為結節伴日暈征，中、晚期為新月征，所以在臨床上，對于無宿主因素的患者，當胸部CT表現出日暈征或空氣新月征時，要考慮本病的可能，依靠病原學和組織病理學檢查來確定診斷。

肺曲霉菌病主要采用抗真菌藥物治療。兩性霉素B為首選藥物。劑量為開始0.1 mg/(kg·d)，每日增加0.25～0.5 mg/(kg·d)至1～3 mg/(kg·d)維持治療1～3個月，總劑量1～2 g。如治療有效也可在治療2～3周后改用伊曲康唑200 mg口服，每日2次。兩性霉素B不能耐受或治療反應不佳，可選用兩性霉素B脂質劑，本例選用的就是兩性霉素B脂質劑，患者耐受性良好。

1 劉書盈.肺部真菌感染.見:李 羲，張劭夫，主編.呼吸系統疾病非典型表現與診治［M］.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2006:123-144 LIU Shu-ying.Pulmonary fungal infection.In:LI Xi，ZHANG Shao-fu，chief editor.Atypical clinical manifestation，diagnosis and treatment of respiratory diseases［M］.1th edition.Jinan:Shandong Sci Tech Press，2006:123-144.

2 楊 萍，劉繼漢.機遇性侵襲型肺曲霉菌病1例報告［J］.實用放射學雜志，1997，13(12):764-765.YANG Ping，LIU Ji-han.One case report of opportunistic invasive pulmonary aspergillus disease［J］.J Pract Radiol，1997，13(12):764-765.