EBM在BIPAP模式行NIPPV治療72例COPD合并呼吸衰竭的療效分析

張曉林 孫朝文

無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)相較以前有創通氣，在治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭患者方面具有不良反應小，療效好，可依從性好的特點。故其成為本病一線治療法，在呼吸衰竭治療中占有重要位置［1］。筆者運用隨機分類統計的樣本分析方法，結合循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的相關理論來研究我院72例COPD合并呼吸衰竭患者在積極的呼吸道壓力(bi-level positive airways pressure，BiPAP)模式行NIPPV治療下的療效分析，效果良好。現論述如下，以期供今后對臨床治療COPD合并呼吸衰竭提供理論依據和研究參考。

一、循證醫學

循證醫學(EBM)是以遵循科學證據為臨床依據在治療疾病、診斷疾病、預防疾病的發生，患者的康復和預后等方面通過各種方法和技術尋找最新、最有效、最有力的科學證據并選擇最佳治療方案。呼吸內科醫護人員通過在網上各種有效搜索引擎工具進行有效的文獻檢索，并對其真實性和可靠性進行適時評價，以達到最適診斷方法與輔助檢查，最安全有效的治療方案，確切評估患者治療效果和預后。網絡EBM已經成為醫護人員方便查找醫學證據和資料的重要網絡資源庫，它包括臨床實踐指南數據庫眾多的EBM資源。呼吸內科醫護人員可根據COPD合并呼吸衰竭患者病情變化和個體差異，以問題和病人為中心，用循證思維來指導臨床實踐。

二、提出和確定問題

通過收集我院2007年1月至2011年2月呼吸內科共72例COPD合并呼吸衰竭患者，隨機分為對照組(32例)和治療組(40例)，其中男48例，女24例，所確定的臨床診斷問題需滿足以下診斷標準:①參照1997年中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診治規范(草案)中關于COPD的定義［2］;②依據病史、體檢結果、X 線胸片或 CT等確診 COPD 屬急性發作，且 PaO2≤7.98 kPa，PaCO2≥6.65kPa。如若存在以下條件之一者，依據EBM確定問題的需要應予排除:①拒絕接受NIPPV;②GCS＜8分;③有氣胸或縱隔氣腫;④呼吸停止;⑤嚴重心律失常;⑥嚴重臟器功能不全;⑦嚴重腹脹、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術患者;⑧顏面部損傷或畸形。

三、檢索證據及統計分析

1.檢索證據

針對COPD合并呼吸衰竭，按照EBM實踐證據檢索的原則，確定檢索詞:BIPAP模式;NIPPV;COPD合并呼吸衰竭;COPD合并呼吸衰竭治法。分別檢索與COPD合并呼吸衰竭有密切相關的二次文獻數據庫或原始文獻數據庫，如ACP Journal Club、MEDLINE等。對檢索的資料進行RCT系統評價或單個大樣本的Ia級證據評價，必要時對篩選出的資料特別是與COPD合并呼吸衰竭的臨床問題有密切相關，并進行Meta分析確定檢索結果［3］。

2.統計學分析

(1)分組 用隨機數字表法將入選病例按入院先后順序隨機分為:對照組(32例)，平均年齡(63.2 ±8.4)歲，平均病程(15.4 ±4.6)年;治療組(40 例)，平均年齡(66.3 ±7.5)歲，平均病程(13.7±7.4)年。入院后均檢查血常規、血氣、血生化、X線胸片、ECG及肺功能等。兩組患者治療前的血氣、呼吸頻率及HR情況差異無統計學意義(P＞0.05)。

(2)處理 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件，所有數據用表示，兩組間比較行方差分析和均數間q檢驗，治療組和對照組之間比較采用非參數配對t檢驗，比率的比較采用χ2檢驗及χ2確切概率檢驗，治療組有效病例臨床生理指標優于對照組，差異有統計學意義(t=2.05，P＜0.05)。兩組患者治療前后呼吸頻率、心率及動脈血氣分析結果改善情況，見表1。

四、整合最佳證據

表1 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率及動脈血氣分析結果改善情況()Table 1 Breathing rate，heart rate and artery blood gas analysis improve condition of two groups before and after treatment()

表1 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率及動脈血氣分析結果改善情況()Table 1 Breathing rate，heart rate and artery blood gas analysis improve condition of two groups before and after treatment()

注:△指與治療組治療前比較 P＜0.05;#指治療組與通氣前比較P＜0.05;*指治療組與對照組比較 P＜0.05。

圖1 A組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 1 Pathological HE staining of A group

圖2 B組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 2 Pathological HE staining of B group

圖3 C組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 3 Pathological HE staining of C group

圖4 D組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 4 Pathological HE staining of D group

圖5 E組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 5 Pathological HE staining of E group

1.治療方法

當獲得最佳證據時需對最后的評估情況匯總，制定科學診療措施，使得每一項措施有堅實的理論依據應用于臨床。對照組給予常規綜合治療，包括抗感染、祛痰、平喘、呼吸興奮劑等藥物，并注意維持水、電解質平衡和營養支持。氧療采用鼻導管低流量(1～2L/min)吸氧，監測血壓、呼吸頻率、外周血氧飽和度及ECG變化情況。治療組在常規治療基礎上同時應用ZS—MZ—A型紐氏隨棄式膠面膜通氣面罩以BIPAP模式行NIPPV(以美國偉康公司所產BIPAPS/T30呼吸機為例)。設置參數為:通氣模式S/F;備用呼吸頻率16～20次/rain;IPAP自始氣道正壓(0.78kPa)逐漸增加，在30 min內升至1.37 ～2.35kPa;EPAP 值0.19 ～0.59 kPa;根據外周血氧飽和度調節氧流量(通常 4 ～6L/min)使外周血氧飽和度大于90%［4-5］。無創通氣時間:第1d累積時間不短于20 h，以后根據病情逐漸減少通氣時間，至少連用3～6 d。

2.治療標準

遵循EBM證據資料，氣管插管與機械通氣治療標準為:①pH＜7.25，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正(充分氧療后PaO2＜5.99 k Pa);②嚴重意識障礙，GCS＜8分;③呼吸或心跳停止;④呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min)或者嚴重呼吸困難(呼吸頻率＞40次/min)。

3.療效觀察

EBM可為COPD合并呼吸衰竭患者的療效觀察提供有力證據資料。觀察患者呼吸頻率、外周血氧飽和度、P、HP、呼吸困難等癥狀和體征變化，記錄入院時、治療2～3 h及24 h后動脈血氣分析情況及住院時間、氣管插管率、病死率，采用統一氣管插管標準及理論出院標準。當患者癥狀與體征明顯改善以及動脈血氣分析都穩定在48 h以上，肺部感染完全控制，WBC計數恢復正常，其他臟器功能穩定則可判定臨床痊愈，可準予出院。

五、療效評價與分析

通過EBM檢索資料行臨床實踐，遵循證據資料治療COPD合并呼吸衰竭，觀察患者病情是否緩解。經BIPAP模式行NIPPV治療后，PaCO2顯著下降，PaO2增加，pH值改善(P均＜0.05);呼吸頻率在行BIPAPS/T30呼吸機后2～3 h及24 h均較通氣前明顯改善(P＜0.05);HR通氣24 h后則較通氣前明顯改善(P＜0.05)。治療組治療2～3 h及24 h后血氣分析顯示其pH值、PaCO2、PaO2、呼吸頻率及HR雖有不同程度改善但差異無統計學意義［6］。兩組分別處理后2～3 h與治療后24 h的HR以及其他結果，表明pH值、PaO2和呼吸頻率的差異有統計學意義(P均＜0.05)。治療組30例痊愈出院，6例符合插管機械通氣者中有1例因其家屬拒絕患者插管通氣而致死亡。對照組中有14例痊愈出院，10例符合插管通氣者有6例插管通氣治療，亦有2例因拒插管通氣而死亡。兩組插管率差異有統計學意義(P=0.041)，病死率差異無統計學意義(P=0.953)。平均住院時間:治療組(16±4)d，對照組(23±8)d，兩組差異有統計學意義(P=0.023)。通過觀察本病并發癥，治療組中有4例出現腹脹，其中3例對癥處理后癥狀緩解，2例同時出現惡心、嘔吐且病情惡化而改行有創通氣治療;對照組中有9例出現煩躁、譫妄等精神癥狀而改行機械通氣治療。從所示并發癥情況分析療效，在EBM治療下取得滿意效果。

六、EBM小結

EBM是一種以事實為依據的科學思維方法，與臨床治療COPD合并呼吸衰竭緊密結合時，可以減少不同地區醫療機構、不同醫師間醫療水平的差異，提高整體醫療質量，為患者提供最佳有效的治療。EBM的出現標志著呼吸內科在臨床治療本病時進入了以科研方法去解決實際問題，因而隨著其發展在呼吸內科臨床應用方面可起著非常重要的作用。EBM能夠使基層的醫療單位承擔起較高水平的醫療行為，在降低COPD合并呼吸衰竭的病死率，減少患者醫療費用，適當解決患者“看病難、看病貴”等問題方面有著重要意義。結合EBM在早期合理應用以BIPAP模式行NIPPV可迅速改善COPD合并呼吸衰竭患者的血氣情況，減少插管率與住院時間。其應用方便，并發癥少，能為病人所接受，是COPD呼吸衰竭治療的有效手段，值得在有條件的醫院里推廣應用。

1 蔡柏薔，徐凌.慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭的機械通氣策略［J］.世界醫療器械，2002，2(1):32-37.CAI Bo-qiang，Xu Ling.Mechanical ventilation strategies in chronic obstructive pulmonary diseases combined with acute respiratory failure［J］.Convent clin equip，2002 ，2(1):32-37.

2 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病病(COPD)診治規范(草案)［J］.中華結核和呼吸雜志，1997，20(4):199-203.Chinese Society of Respiratory Diseases.The diagnosis and treatment standard of chronic obstructive pulmonary diseases(draft)［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1997，20(4):199-203.

3 何 林，杜小麗.循證醫學臨床實踐指南檢索［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(40):8173-8177.HE Lin，Du Xiao-Li.Retrieval research of evidence based clinical practice guidelines［J］.J Clin Rehabil Tissue Engin Res，2007，11(40):8173-8177.

4 劉又寧，丁 杰.壓力支持通氣在呼吸衰竭治療中的作用［J］.中華結核和呼吸雜志，1991，14(1):50.LIU You-ning，DING Jie.The effect of pressure support ventilation on the treatment of respiratory failure［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1991，14(1):50.

5 黎毅敏，陳恩蓓，何為群，等.BIPAP 30在治療COPD呼吸衰竭急性加重時的應用［J］.廣州醫藥，1997，28(3):10-11.LI Yi-min，CHEN En-bei，HE Wei-qun，et al.The application of BIPAP 30 on the treatment of the acute stage of COPD respiratory failure［J］.Guangzhou Med J，1997，28(3):10-11.

6 陳榮昌，張秀燕.改進的面罩對無創人工通氣死腔效應的影響［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23(12):734-736.CHEN Rong-chang，ZHANG Xiu-yan.The impact of modified mask on dead space effect of non invasive vntilation［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2000，23(12):734-76.