急性肺栓塞溶栓治療心電圖動態變化及分析1例

周繼光 李起棟 許月紅 方石虎廖凱張歷汪明

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起急性肺循環障礙的臨床綜合征。APE的臨床表現不典型，容易誤診、漏診，故必須結合輔助檢查做出診斷。心電圖(electrocardiograph，ECG)是一種簡便、廉價的檢查手段，在APE的早期可以迅速描記，對APE的早期診斷和指導治療十分重要，且ECG可以反復記錄，其動態變化可以反映肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的病情變化。現將1例APE患者ECG的動態變化分析報告如下。

臨床資料

患者女性，58歲，因“左下肢大隱靜脈曲張”于2009年10月19日入住我院外科擬進行手術治療。術前查凝血功能正常，ECG正常(見圖1)，胸片正常。10月22日在連續硬膜外麻醉下行“左下肢大隱靜脈高位結扎+抽剝術”，術中見大隱靜脈內大量附壁血栓。術后以彈力繃帶加壓包扎，常規抗炎、止血等治療。術后第8天即10月30日患者恢復較好擬出院，晨起時突然暈倒在衛生間，10 min后被醫護人員發現，神志已恢復，訴頭暈、胸悶、乏力。查體:全身濕冷，呼吸急促約30次/min，脈搏123次/min，血壓60/45 mm Hg，兩肺可聞及細濕羅音，心界不大，肺動脈聽診區可聞及收縮期Ⅱ/6級雜音。9∶05急查ECG示:竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變(見圖2)。患者隨即轉入深昏迷狀態，血壓測不出，點頭樣呼吸，雙側瞳孔散大到邊緣。考慮APE，給予呼吸機輔助通氣，胸外心臟按壓，同時給予尿激酶150萬u靜脈內溶栓，多巴胺維持血壓，并予冰帽保護腦組織。30 min后血壓80/40 mm Hg、心率110次/min，氧飽和度100%，停胸外心臟按壓，繼續呼吸機輔助呼吸。11∶30患者轉為淺昏迷，復查ECG仍見竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，STT改變，但QRS波時限較前縮短(見圖3)。17∶30患者意識恢復，能遵囑抬手、點頭等，瞳孔回縮至3 mm，對光反射敏感，查ECG見V1-3導聯T波倒置加深(見圖4)。21∶00撤除呼吸機，呼吸頻率、氧飽和度正常。11月4日行肺動脈CTA未見明顯異常，11月13日復查ECG正常(見圖5)，出院。囑出院后繼續華法令抗凝6月。隨訪9月患者ECG未再出現明顯變化。

圖1 心電圖Figure 1 electrocardiograph

圖2 心電圖Figure 2 electrocardiograph

圖3 心電圖Figure 3 electrocardiograph

圖4 心電圖Figure 4 electrocardiograph

圖5 心電圖Figure 5 electrocardiograph

討 論

PE作為一種嚴重影響人們健康的疾病，由于發病率、誤診率和病死率均高，己經引起世界各國的普遍關注。早期識別PE高危患者，是降低其死亡率的關鍵。因此，尋找一種簡易、有效的檢測方法，對APE嚴重度進行危險分層具有重要的臨床意。ECG是PE診治中一項重要檢測手段。國際上多項臨床試驗證實，APE患者的ECG改變能反映其嚴重程度［1］。盡管ECG作為APE的診斷工具，其敏感性和特異性較低，然而它對于評判APE的嚴重度、鑒別大面積PE仍然具有重要的指導價值，可用于APE的危險分層。

APE的診斷的金標準是肺動脈造影，本例患者按照《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識》評分標準，評分12分，＞4分，屬肺動脈栓塞高度可疑患者［2］。由于患者病情不穩定，未在急性期行肺動脈造影。

APE患者常見的ECG改變有:胸前導聯T波倒置、下壁導聯T波倒置、aVR終末r波及SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導阻滯［3］。ECG改變機制還不是很明確，目前認為可能與APE后血流動力學異常、心肌缺血、代謝障礙及自主神經張力改變、右心急性擴大導致機械牽張等有關。本例患者APE發生后2 h左右ECG改變符合完全性右束支傳導阻滯、SⅠQⅢTⅢ、胸前導聯T波倒置、aVR終末r波;隨著溶栓效果的逐漸顯現，患者傳導阻滯有改善，SⅠ變淺、TⅢ變淺，胸前導聯T波倒置擴展到2個導聯;到病情平穩時SⅠ接近消失、TⅢ淺倒，胸前導聯T波倒置擴展到3個導聯;至患者出院前ECG基本恢復正常。

從本例患者ECG的動態演變來看，ECG是快速診斷APE的有效方法，且可以反映APE病變的嚴重程度，指導治療;動態觀察ECG的變化對于判斷治療效果非常有價值。

1 賈 寧，賈三慶，王明生，等.心電圖對急性大面積肺栓塞的預測價值［J］.中國心血管病研究雜志，2006，11(4):828-830.JIA Ning，JIA San-qing，WANG Ming-sheng，et al.Role of the electrocardiogram in evaluating the severity of acute pulmonary embolism［J］.Chin J Cardiovascul Rev，2006，11(4):828-830.

2 胡大一，荊志成.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識.2009.9 HU Da-yi，JIN Zhi-cheng.China expert consensus of the diagnosis and treatment for acute pulmonary thromboembolism.2009.9.

3 張利敏，李增平，耿旭紅.急性肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷［J］.實用心電學雜志，2009，18(3):218-219.ZHANG Li-min，LI Zeng-ping，GEN Xu-hong.Diagnosis and differential diagnosis of acute pulmonary embolism using the electrocardiogram［J］.J Pract Electrocardiol，2009，18(3):218-219.