肺部腫塊伴發(fā)熱的不典型肺結(jié)核1例

邵有和 陳昌枝 陳紅秋

患者男，41歲，已婚已育，已在廣東打工10余年，主要從事拋割瓷磚工作。否認(rèn)有肺結(jié)核病史及結(jié)核接觸史。因“發(fā)熱20 d”于2010年12月1日入院。患者于2010年11月9日因受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，之后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，熱型不規(guī)則，伴咳嗽，陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，咳少許白色粘液痰，無(wú)血絲痰，無(wú)膿痰，無(wú)鐵銹色痰。無(wú)盜汗、乏力、納差，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)氣促、氣喘。患者發(fā)病20多天來(lái)消瘦5斤。病后于2010年11月10日至2010年11月14日在廣東某醫(yī)院住院治療，診斷為急性上呼吸道感染;左肺炎;慢性病毒性乙型肝炎，住院期間檢查白細(xì)胞14.7×109/L，胸片示左中下肺炎癥(圖1)，給予頭孢丙烯咀嚼片、頭孢孟多酯、頭孢他啶、左氧氟沙星抗感染治療，并給予安乃近、地塞米松退熱，退熱后體溫下降出院。

患者于2010年11月16日再次出現(xiàn)高熱，當(dāng)天入住廣東另一家醫(yī)院住院治療，檢查白細(xì)胞14.7×109/L，胸部CT提示左肺下葉炎癥(圖2)，B超提示脾腫大，給予依諾沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢他啶抗感染治療，并使用安乃近、地塞米松退熱治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，于2010年11月21日自動(dòng)出院。

之后于2010年11月22日至2010年12月1日在貴港市某醫(yī)院繼續(xù)治療。在該醫(yī)院檢查白細(xì)胞18.4×109/L，胸部CT檢查示左肺下葉前內(nèi)側(cè)基底段見(jiàn)不規(guī)則軟組織塊影(圖3)，住院期間給予左氧氟沙星、頭孢呋辛、頭孢噻肟抗感染治療，使用尼美舒利、復(fù)方氨基比林、地塞米松退熱治療，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，未除外肺部腫瘤建議實(shí)施手術(shù)切除病灶，患者及家屬不同意，簽字自動(dòng)出院轉(zhuǎn)到我院住院治療。

患者于2010年12月1日入住我院。入院時(shí)查體:體溫36.8～40.2℃。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等、正常，兩肺觸覺(jué)語(yǔ)顫尚對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱。兩肺叩診清音。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心界不大，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平、軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3 cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛。生理反射存在，病理反射未引出。

在我院住院診療經(jīng)過(guò):入院后檢查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞偏高。肝功能示白蛋白偏低，白球倒置，其余正常。血沉63 mm/h。痰檢:未找癌細(xì)胞;未找抗酸桿菌;未找霉菌及菌絲;細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125均正常。抗ENA八項(xiàng)未見(jiàn)異常。B超提示脾腫大，肝、膽、雙腎、腹腔未見(jiàn)異常。支氣管鏡檢查未見(jiàn)異常。支氣管肺泡灌洗液TB-DNA陰性。入院后給予哌拉西林舒巴坦鈉及克林霉素抗感染治療，2010年12月8日在我院復(fù)查肺臟CT增強(qiáng)檢查示左肺炎癥，其中左下肺外基底段支氣管閉塞、肺實(shí)變，與外院2010-11-28片相比，病灶未見(jiàn)明顯改變(圖4)。抗感染治療10 d的過(guò)程中患者每日均為夜間發(fā)熱，多次復(fù)查白細(xì)胞偏高。肺穿刺病理檢查示肺泡組織重度慢性炎癥，伴彌漫多量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見(jiàn)小片壞死組織，周?chē)樯掀蛹?xì)胞反應(yīng)，未見(jiàn)郎罕氏巨細(xì)胞，抗酸染色陰性。本例未除外結(jié)核病可能，片中未見(jiàn)腫瘤依據(jù)，請(qǐng)結(jié)合臨床綜合考慮(圖5)。

12月10日停用所有抗菌素，給予2HRZ/4HR方案抗結(jié)核治療，1周后患者體溫開(kāi)始下降，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，體重較前逐漸增加。出院后繼續(xù)按2HRZ/4HR抗結(jié)核治療，患者出院后無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，一般情況較好。出院3個(gè)月后復(fù)查肺臟CT示左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)(圖6)，出院后6個(gè)月所復(fù)查肺臟CT示病灶完全吸收(圖7)。

圖1 Figure 1

圖2 Figure 2

圖3 Figure 3

圖4 Figure 4

圖5 Figure 5

圖6 Figure 6

討 論

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性傳染病，是目前我國(guó)乃至全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。近十余年，全球結(jié)核病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。經(jīng)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球有1/3以上的人口感染了結(jié)核分枝桿菌，其中每年新發(fā)900余萬(wàn)肺結(jié)核，并有200～300萬(wàn)人死亡［1］。結(jié)核菌的毒力、患者本身的免疫力因素及合并癥狀的差異，導(dǎo)致結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣，加大了臨床診斷的難度，從而造成肺結(jié)核誤診、漏診。另外，城市流動(dòng)人口的增加，不規(guī)范的治療和用藥導(dǎo)致了不典型肺結(jié)核病例逐年增多，這是近年來(lái)全球范圍內(nèi)結(jié)核病發(fā)病率明顯上升的原因，也是值得關(guān)注和警惕的事情。

對(duì)于典型肺結(jié)核診斷并不困難，但對(duì)于非典型肺結(jié)核表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診、漏診。王長(zhǎng)勝［2］報(bào)道了18例以高熱為主要表現(xiàn)的不典型肺結(jié)核，88.9%為Ⅲ型肺結(jié)核。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為伴高熱的肺結(jié)核都為粟粒型與干酪型肺炎。而忽略了普通Ⅲ型肺結(jié)核也能長(zhǎng)期高熱，從而導(dǎo)致誤診，這是傳統(tǒng)的對(duì)肺結(jié)核固有慣性思維使然［3］。大劑量糖皮質(zhì)激素的反復(fù)使用導(dǎo)致人體免疫力下降也是發(fā)生不典型肺結(jié)核的原因之一［4］。本例患者急性起病，反復(fù)高熱，咳嗽癥狀不明顯，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞偏高，PPD陰性，反復(fù)多次查痰未找到抗酸桿菌，特別是胸部X線(xiàn)及肺臟CT是以肺部腫塊影為主要表現(xiàn)。多家醫(yī)院先考慮肺炎并使用多種抗菌素及糖皮質(zhì)激素(地塞米松)治療效果不佳，繼而擬診肺部腫瘤并建議行手術(shù)治療，雖經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管粘膜病理檢查及行肺穿刺腫塊活檢亦未能明確診斷。最后行抗結(jié)核治療痊愈。

典型肺結(jié)核的好發(fā)部位是雙上肺尖后段、下葉背段，影像學(xué)上常為多病灶多形態(tài)改變。不典型的影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊型、肺段或肺葉實(shí)變型、肺不張型、彌漫型等，其影像表現(xiàn)更接近非特異性炎癥和肺腫瘤或兩者兼有，這些病例常常給診斷帶來(lái)很大的困難，容易造成誤診。故對(duì)于臨床疑診的不典型肺結(jié)核的鑒別診斷，若痰菌持續(xù)陰性，而常規(guī)X線(xiàn)檢查乃至胸部CT等檢查、纖維支氣管鏡活檢及肺穿刺病理活檢又不能明確診斷肺結(jié)核時(shí)，可行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，邊治療邊診斷以期早診斷，早治療。

綜上所述，不典型肺結(jié)核多種多樣，與肺炎、肺癌等有許多相似之處，所以，我們?cè)谠\斷以及鑒別診斷的過(guò)程中，需要重視對(duì)病史癥狀體征及各種檢查的綜合分析判斷，重視細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查、動(dòng)態(tài)觀察，并在治療過(guò)程中不斷探索，從而達(dá)到明確診斷并治愈疾病的目的［5］。

1 王 辰.臨床呼吸病學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008:104.WANG Chen.Clinical respirology［M］.Beijing:Sci Techn Document Press，2008:104.

2 王長(zhǎng)勝.高熱不典型肺結(jié)核18例誤診分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(12):101.WANG Chang-sheng.The analysis of 18 cases misdiagnoses of untypical pulmonary tuberculoma with high fever［J］.J Clin Med Pract，2009，13(12):101.

3 劉 勇，羅南渝.高熱型浸潤(rùn)型肺結(jié)核20例短期誤漏診探討［J］.四川醫(yī)學(xué)，2001，22(3):236.LIU Yong，LUO Nan-yu.The exploration of 20 cases of short-term misdiagnosis or missed diagnosis on infiltrative pulmonary tuberculosis with high fever［J］.Sichuan Med J，2001，22(3):236.

4 張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74.ZHANG Pei-yuan.The guide for diagnosis and treatment of tuberculosis［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2001，24(2):70-74.

5 羅永艾.不典型肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷［J］.臨床肺科雜志，2007，12(9):909-910.LUO Yong-ai.Diagnosis and differential diagnosis of untypical pulmonary tuberculoma［J］.J Clin Pulmon Med，2007，12(9):909-910.