胚胎移植妊娠期血行播散型肺結(jié)核2例

熊桂蘭 李 羲

體外受精和胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是使不孕癥患者獲得妊娠的重要措施。但是，IVF-ET過(guò)程和妊娠也使并發(fā)血型播散型肺結(jié)核的機(jī)率增加。妊娠合并血行播散型肺結(jié)核起病較急，病情重，危害大，涉及兩代人的健康及生命，而妊娠及分娩是育齡婦女發(fā)生血行播散型肺結(jié)核的重要誘因［1］。2009年至2010年，我院發(fā)現(xiàn)2例胚胎移植妊娠期血行播散型肺結(jié)核，兩例患者的不孕、妊娠、結(jié)核發(fā)生及其對(duì)胎兒的危害互相之間的影響，引起了我們的思考。茲將這兩例患者的臨床資料報(bào)告如下。

臨床資料

病例1:患者32歲，不孕，第3次胚胎移植后14+W，陰道流血5 h入院，住院過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、氣促。偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)發(fā)熱、盜汗，體重?zé)o明顯改變。查體:體溫、脈搏、血壓、呼吸正常，神清，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，無(wú)干啰音。心界不大，心率108次/min，律齊，無(wú)雜音。腹平，軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。宮底位于臍下二橫指，未及宮縮，無(wú)壓痛，陰道通暢，見(jiàn)少許血性分泌物。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞5.7×109/L，粒細(xì)胞 4.1×109/L，血小板 225×109/L，血紅蛋白108 g/L。超敏 C 反應(yīng)蛋白 47.9 mg/L。血沉:105 mm/h。血?dú)夥治?(FiO2:33%):pH 7.498，PaCO230 mm Hg，PaO269 mm Hg，血氧飽和度 SaO293.3%，AB 22.8 mmol/L，SB 24.5 mmol/L。宮頸分泌物先后培養(yǎng)出楊格枸櫞酸桿菌、大腸埃希菌、糞腸球菌，咽拭子培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體、抗核抗體、肝功能、腎功能、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。胸片:雙肺野彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，雙側(cè)肺紋理紊亂。考慮肺部感染，先后予頭孢美唑鈉、阿奇霉素、亞胺培南抗感染治療，患者癥狀無(wú)緩解，后加用羅紅霉素0.15 g每日兩次、乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g每日兩次口服，復(fù)查胸片雙肺彌漫性病變改變不明顯，后行胸部CT(圖1):雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，可見(jiàn)“樹(shù)芽征”，右肺中葉胸壁見(jiàn)一大小約0.8 cm×1.0 cm鈣化灶，雙肺門不大，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心包稍增厚，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液，胸膜未見(jiàn)增厚。臨床診斷亞急性血型播散型肺結(jié)核，予抗結(jié)核治療40 d，患者癥狀逐漸緩解，復(fù)查胸部CT(2010-01-30)左上肺片狀影大部分吸收，雙肺仍見(jiàn)彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)，繼續(xù)抗結(jié)核治療。后隨訪，胎兒早產(chǎn)，產(chǎn)后并發(fā)重癥肺炎，死亡。

圖1 胸部CTFigure 1 The chest CT

病例2:患者38歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10余天”入院，無(wú)畏寒，伴胸悶、氣促，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，偶有心悸，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)盜汗，伴惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，飲食、睡眠差，于我院門診、海南現(xiàn)代婦嬰醫(yī)院診斷“急性呼吸道感染”，予美洛西林、頭孢呋辛、頭孢西丁抗感染治療，癥狀無(wú)緩解。曾行4次胚胎移植，第四次成功，已孕74 d。入院時(shí)查體:T 39.3℃，P 110次/min，R 21次/min，BP 110/70 mm Hg。神清，頸靜脈無(wú)怒張，右下肺少許濕啰音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率110次/min，律齊，無(wú)雜音。腹平，軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查:血?dú)夥治?pH 7.49，PaCO239 mm Hg，PaO259 mm Hg，SaO289%，HCO3-29 mmol/L。急查血常規(guī):WBC 4.44 ×109/L，NE 4.02 ×109/L，NE%90.6%，PLT 81 ×109/L。心肌酶:LDH 521U/L，CK 200 U/L，CK-MB 14 U/L，MYO 115 ng/ml，CTNI正常。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超:左室舒張功能減退，二、三尖瓣輕度返流，EF 66%。腹部B超未見(jiàn)異常。婦科B超:宮內(nèi)妊娠，大小相當(dāng)于11W。ESR:10 mm/h。尿常規(guī):酮體(+1)。肝功能:ALT 147U/L，AST 238U/L，ALP 159U/L，GGT 89U/L，TP 43.8 g/L，ALB 19.7g/L。腎功能大致正常。BNP＜10.0 pg/ml。入院后考慮肺部感染，先后予頭孢吡肟、美羅培南抗感染，患者仍有發(fā)熱，行胸部CT檢查:雙肺彌漫性粟粒性病灶，考慮急性粟粒性肺結(jié)核(血行播散)，霉菌感染或間質(zhì)性肺炎、外源性過(guò)敏性肺泡炎待排除，雙側(cè)胸膜增厚并少量胸腔積液。結(jié)合病史，診斷為急性血行播散型肺結(jié)核(見(jiàn)圖2)，予抗結(jié)核治療，患者體溫較前有所下降，36～38.5℃，仍感氣促，復(fù)查血?dú)夥治?FiO2:37%):pH:7.486，PaCO235 mm Hg，PaO237 mm Hg，SaO271.5%，HCO-325.8 mmol/L，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。因急性血行播散型肺結(jié)核屬急性傳染病，轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院治療，后隨訪，考慮到患者病情及胎兒的預(yù)后，被迫人工終止妊娠，患者抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)出院。

圖2 胸部CTFigure 2 The chest CT

討 論

生殖系統(tǒng)結(jié)核與女性不孕有著密切的關(guān)系。有報(bào)道指出，在不孕婦女中，結(jié)核引起不孕的婦女占5% ～10%，最高達(dá)19%，其中輸卵管結(jié)核約占女性生殖系統(tǒng)結(jié)核的85% ～95%，而患輸卵管結(jié)核的患者中約50%的人同時(shí)患有子宮內(nèi)膜結(jié)核［2］。結(jié)核引起輸卵管狹窄、粘膜破壞、子宮內(nèi)膜破壞，導(dǎo)致不孕。本身有生殖系統(tǒng)結(jié)核的婦女平時(shí)由于機(jī)體抵抗力強(qiáng)，結(jié)核菌處于潛伏狀態(tài)，一旦妊娠，雌激素分泌增加，有利于結(jié)核分支桿菌繁殖，同時(shí)，孕婦微血管通透性增加，有利于結(jié)核分支桿菌進(jìn)入血液，導(dǎo)致妊娠期婦女患急性血行播散型肺結(jié)核的機(jī)會(huì)增加［1］。

患結(jié)核病的孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后均可將結(jié)核菌傳染給胎嬰兒。妊娠期結(jié)核桿菌產(chǎn)前可通過(guò)血行傳播、羊水途徑感染，產(chǎn)時(shí)胎兒通過(guò)吸入或攝入感染的母體生殖道液體而感染，產(chǎn)后新生兒則經(jīng)飛沫吸入結(jié)核桿菌，或攝入污染的乳汁，或皮膚粘膜損傷后感染，從而引起胎嬰兒發(fā)病，威脅健康、生長(zhǎng)發(fā)育，甚至生命。

妊娠期血行播散型肺結(jié)核病情多危重，不僅僅危及并加重母體健康及生命，對(duì)胎兒也構(gòu)成嚴(yán)重威脅，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn);加重母體病情，引起大咯血、窒息、呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥;本文報(bào)告的兩例均出現(xiàn)了呼吸衰竭。此外，胎兒因?qū)m內(nèi)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧等導(dǎo)致發(fā)育遲緩或死胎［3-4］。病例1胎兒早產(chǎn)，產(chǎn)后并發(fā)重癥肺炎，2個(gè)月后死亡，病例2考慮到母體病情及胎兒預(yù)后差，被迫人工終止妊娠。

本文報(bào)告的兩例不孕患者，既往均有多次胚胎移植史，在胚胎移植前均未行胸片、PPD試驗(yàn)，在妊娠過(guò)程中發(fā)生急性血行播散型肺結(jié)核。這引發(fā)筆者的思考:患者不孕的原因是否與結(jié)核相關(guān)?妊娠期，血行播散型肺結(jié)核對(duì)胎兒有哪些影響?不孕婦女在接受胚胎移植前針對(duì)結(jié)核應(yīng)做哪些檢查?

女性生殖器結(jié)核是導(dǎo)致婦女不孕癥的重要因素之一，多處于潛伏期或發(fā)病隱匿，其所致不孕癥容易被忽視或誤診誤治。因此，對(duì)于不孕婦女，尤其是在行胚胎移植前，我們應(yīng)進(jìn)行結(jié)核病的篩查，如血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)，子宮內(nèi)膜病理活檢、子宮輸卵管碘油造影、胸部X線等，了解有無(wú)生殖系統(tǒng)及其他部位結(jié)核，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，減少結(jié)核進(jìn)一步擴(kuò)散，避免其對(duì)母體及胎兒健康和生長(zhǎng)發(fā)育造成危害。

1 李金蓮.妊娠合并粟粒型肺結(jié)核17例［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998(6):343.LI Jin-lian.Pregnancy with acute miliary pulmonary tuberculosis:17 cases［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1998(6):343.

2 弓 長(zhǎng).生殖系統(tǒng)結(jié)核可導(dǎo)致女性不孕［N］.中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2001-09-08.GONG Zhang.reproductive systems tuberculosis may causes female infertility［N］.Chin Med Report，2001-09-08.

3 Efferen LS.Tuberculosis in pregnancy［J］.Curr Opin Pulm Med，2007，13(3):205-211.

4 Laibl VR，Sheffield JS.Tuberculosis in pregnancy［J］.Clin Perinatol，2005，32(3):739-747.