STOP問卷在篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應用

易燕林 雷 飛 黃莉莉 游自立 堯德中 唐向東

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHSHS)是世界范圍內發病率和危害性較高的一種睡眠疾病。國內多省市流行病學調查結果顯示，成人中OSAHS患病率在4%左右［1］。美國國家睡眠基金會報告全球有多達18億的人患有 OSAHS，且男性患病者明顯多于女性［2］。來自美國、歐洲、亞洲，和澳大利亞的流行病學研究表明，成人中未診斷的OSAHS概率高達90%［3-5］。未診治的OSAHSHS不僅會導致患者白天嗜睡，也會引發心腦血管疾病乃至多臟器損害等并發癥，嚴重影響患者的生活質量，對家屬夜間睡眠狀況也可能造成不良的影響。此外，因白天嗜睡引起的交通、生產事故，對社會安全與經濟也構成較嚴重的危害。目前，診斷OSAHS的金標準——多導睡眠圖(polysomnography，PSG)檢查，耗時長、費用貴、環境要求高、患者依從性差，因此，OSAHS的臨床診斷和研究迫切需要一個簡明、快速、有效的篩查工具。加拿大Frances Chung教授及其同事2008年編制的STOP問卷很好的滿足了以上要求。該問卷已在手術前門診患者中進行過信效度的檢驗，結果顯示，該問卷在手術前門診患者中篩查OSAHS的敏感性高達79.5%，因其良好的敏感性，簡明易用性，縮寫名稱的生動形象而深受使用者和患者的喜愛［6］。本研究旨在介紹STOP問卷，并驗證其在中國臨床中使用的準確性和適用性。

資料與方法

一、研究對象

本研究納入2010年3月至2011年3月來四川大學華西醫院睡眠醫學中心就診，且需要進行PSG監測的所有門診患者，自愿參加本研究，排除:①年齡低于18周歲者;②已經接受針對OSAHS治療者;③嚴重心、肝、腎功能不全導致水腫或胸、腹水者;④患有癲癇或帕金森等疾病者;⑤因抑郁，焦慮等精神疾病導致的睡眠不佳者;⑥STOP問卷答題不完整，或者未前來進行PSG檢測者。共收集400名受試者STOP問卷和對應的PSG監測數據。400例中，男性271例，女性129例，年齡18～78歲，平均(43.98 ±11.27)歲，平均頸圍(37.87 ±5.00)cm，平均身體質量指數(body mass index，BMI)為(25.51 ±4.21)kg/m2。

二、研究方法

1.STOP問卷:共包含四個問題:①Snoring(S):您打鼾聲音大嗎(比談話聲音更大或者關上門都能聽得到)?②Tired(T):白天，您常常感到疲倦、勞累或想睡嗎?③Obeserved sleep apnea(O):有人觀察到您在睡眠過程中有停止呼吸的現象嗎?④Blood pressure(P):您患有高血壓或正在進行高血壓病的治療嗎?簡稱STOP問卷。各題項均以“是”或“否”回答，答案為“是”計為1分，答案為“否”計為0分，得分范圍在0～4分，總分大于或等于2分者被評估為存在OSAHS的高風險，總分小于2分者為低風險。

2.漢化過程:由一名精通英語的睡眠醫學碩士研究生翻譯為中文，之后由二位睡眠醫學博士研究生對結果進行對照比較，得到譯文。再由精通中文的留學生將該譯文回譯為英文，通過比較回譯版與原版之間的差異，再次進行修改［7］，最終由一位睡眠醫學專家審定后形成STOP問卷中文版。

3.PSG檢查:所有受試者均在華西醫院睡眠醫學中心實驗室行整夜多導睡眠監測，儀器采用美國Alice 5(Respironics有限公司)多功能多導睡眠監測系統，導聯包括:腦電圖(F4-M1，C4-M1，O2-M1，F3-M2，C3-M2，O1-M2)、眼電圖 (雙側 )、肌電圖 (下頜肌電)、口鼻氣流、胸腹運動、動脈血氧飽和度。受試者在無干擾、室溫18℃ ～25℃，濕度為 (60±5)%、遮光屏蔽的睡眠實驗室內進行檢測，保持自己的習慣睡眠時間。整夜PSG監測技術和評定指標依據美國睡眠醫學會(the American academy of sleep medicine，AASM)(2007)手冊中的睡眠和相關事件的標準執行［8］。PSG的數據判讀和分析由多名睡眠技師按AASM的統一標準來進行，最后所有結果數據由一位資深睡眠技師集中審核，各睡眠技師對STOP問卷得分不知情。本研究涉及的PSG觀察指標，以呼吸暫停/低通氣指數(apnea/hypopnea index，AHI，即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數)為主，OSAHS的定義是指每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上，或AHI大于或等于 5 次/h［9］。

三、施測程序

受試者行整夜PSG前填寫STOP問卷，10 min內獨立完成問卷，研究者可予適當解釋，不能有暗示性的提醒，對存在視覺、語言或閱讀書寫障礙的受試者，由研究者協助問答完成問卷，并記錄受試者身高、體重、頸圍、年齡，性別等數據［7］。

四、統計分析

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理和統計分析，計數資料以n(%)表示，計量資料以“”表示。STOP問卷篩查OSAHS的準確性，各評價指標(敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率)數據由對診斷性試驗進行系統的科學評價時常用的四格表(據受試者STOP問卷的評估結果與PSG的診斷結果列出)計算得出，并用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)分析法得出 ROC 曲線下面積［10］。

結 果

一、問卷測試結果

STOP問卷結果如表1所示，打鼾、日間嗜睡，夜間睡眠呼吸暫停和高血壓四項預測指標中，打鼾、日間嗜睡和夜間睡眠呼吸暫停三因素的檢出率較高。

二、PSG檢查結果

根據AASM推薦的OSAHS嚴重程度分級標準，對比整夜PSG監測的AHI結果，發現所有病例中:未患 OSAHS(AHI＜5)的有98(24.5%)例，患輕度 OSAHS(5≤AHI＜15)的有 74(18.5%)例，中度 OSAHS(15≤AHI＜30)的有70(17.5%)例，重度 OSAHS(30≤AHI)的有 158(39.5%)例，重度OSAHS患者人數最多。OSAHS嚴重程度分布情況詳見表2，由表2可知男性患者總數多于女性患者，中度至重度的OSAHS患者中男性數量多于女性。

三、STOP問卷評估結果與PSG診斷結果的同步比較

PSG診斷OSAHS分級結果及STOP問卷評估結果交叉列表見表3所示。

STOP問卷各評價指標數據結果見表4。根據不同的AHI分界點，計算得出STOP問卷各項評價指標，數據顯示，該問卷的準確性和適用性較高。

表1 STOP問卷結果Table 1 The STOP questionnaire results

表2 OSAHS嚴重程度分布情況Table 2 Distribution of OSAHS severity

表3 PSG診斷OSAHS分級結果與STOP問卷評估結果交叉列表Table 3 The crosstab of OSAHS classification results by PSG diagnosis and the STOP questionnaire results

表4 STOP問卷各評價指標數據結果Table 4 The results of the evaluation indexes in STOP questionnaire

討 論

通過比較這400例受試者的PSG監測結果和STOP問卷評估結果發現，在我國STOP問卷篩查OSAHS具有較高的敏感性和特異性，而且較其它國家的研究結果高。2010年，由Amir Abrishami及其同事［11］進行的一項系統評價研究，旨在評價和比較國際上常用的OSAHS篩選問卷的準確性，該研究涉及的問卷包括Berlin問卷、STOP問卷、STOP-Bang問卷、ASA檢查表(american society of anesthesiologists)、威斯康星州問卷(Wisconsin questionnaire)、睡眠呼吸暫停問卷(sleep apnea of sleep disorders questionnaire)和呼吸暫停得分問卷(apnea score)等，研究結果顯示STOP問卷及其衍生問卷STOP-Bang具有較高的方法學效度和易于使用的特性，所有問卷在睡眠障礙疾病患者群體中篩查OSAHS(AHI≥5)的平均敏感性和特異性分別為77%、61%，篩查中度OSAHS(AHI≥15)的平均敏感性和特異性分別為77%、44%，篩查重度OSAHS(AHI≥30)的平均敏感性和特異性分別為67%，45%。STOP問卷編制者Frances Chung教授［6］2008年在手術前門診患者群體中所得到的STOP問卷篩查OSAHS(AHI≥5)、中度OSAHS(AHI≥15)、重度OSAHS(AHI≥30)的敏感性和特異性分別為 65.6%、60.0%，74.3%、53.3%，79.5%、48.6%。本研究 STOP 問卷篩查 OSAHS(AHI≥5)、中度 OSAHS(AHI≥15)、重度 OSAHS(AHI≥30)的敏感性和特異性分別為82.5%、72.4%，88.2%、56.4%，95.6%、48.3%(表3、4)。本研究所得的 STOP 問卷的敏感性和特異性均高于前兩者，表明STOP問卷在我國具有較高的適用性和準確性，值得在中國臨床和科研中推廣使用。

目前研究認為OSAHS的發病率男性患者多于女性，在本研究群體中，也可以看到這樣的特點(表2)［12-15］。雄激素能引起或加重睡眠呼吸疾患，而孕激素則相反，故OSAHS多見于成年男性，提示本病與體內性激素變化有關［16］;也有研究表明，女性OSAHS患者較男性有更強的覺醒反應，較強的覺醒反應可縮短睡眠中呼吸暫停的時間［15］。總之，OSAHS發病率、特點均存在較顯著的性別差異。

STOP問卷包含的四個問題，主題清晰，界限清楚，簡明易懂，不僅適用于中度和重度OSAHS的臨床初篩，更適合于普通患者自我篩查和評估。如果患者存在打鼾、日間嗜睡、夜間睡眠呼吸暫停和高血壓這四種現象中的兩種及其以上，則可考慮咨詢睡眠醫師，前三個因素是人群中篩查的主要檢出指標，存在其中一種現象者需警惕患OSAHS的可能［17-19。我國人口多，密度高，社會資源有限，STOP問卷的普及應用不僅能節省OSAHS篩查、診斷和預后等的經濟成本和時間成本，也能引起普通人對OSAHS相關醫學常識的了解和關注，便于推廣應用。

本研究結果表明STOP問卷中文版對OSAHS的篩查具有較高的敏感性和特異性，值得推廣應用。本研究的樣本僅來自四川大學華西醫院睡眠醫學中心，因此，還有待于在全國進行大樣本、多中心的研究，以便于積累更多STOP問卷的臨床準確性和適用性資料。

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