短期CPAP干預治療妊娠合并中重度OSAHS患者的療效觀察

徐 仲 李濤平 葉 紅 陳敦金

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的呼吸睡眠疾病，在妊娠中后期發生OSAHS的頻率更高，并可嚴重影響胎兒的生長發育和母體的安全［1］。本研究目的是對相關患者給予短期持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療，并同時對相關患者的臨床療效進行觀察和評估。

資料與方法

一、一般資料

選擇2008年2月至到2009年12月在我院產檢和住院分娩的妊娠合并OSAHS產婦45例，平均孕周31.32 ±4.46 周，平均年齡27.35 ±5.81 歲，身高 1.58 ±0.09 m，體重 68.01 ±6.73 kg，并推算出體重指數(body mass index，BMI)為26.67±1.73;相關產婦入選的標準是:患者經Embletta X-100多導睡眠呼吸監測系統(polysomnography，PSG)監測，同時參考美國的OSAHS診斷標準，確診相關患者均為妊娠合并中、重度OSAHS患者［2］。同時排除高血壓、心臟病、腎病、糖尿病和慢性肺部疾患等既往史。

二、研究方法

1.多導睡眠監測檢查:受檢查者經CPAP干預治療前和治療7 d后進行最少7 h的PSG檢查。其中PSG的監測內容包括:心電、眼電、腦電、肌電、鼾聲、口鼻氣流、胸腹運動、體位、血氧飽和度(SaO2)和呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)。在檢查前的24 h內禁服煙、安眠藥、茶、咖啡和酒等;不能吸氧氣、口服抗氧化劑，如維生素E(Vitamins E，EitE)、維生素C(Vitamins C，VitC)等。

2.持續氣道正壓通氣干預:根據各患者面部特征的不同，選擇質地軟、耐用的硅膠膜鼻罩或鼻面罩。只有這樣才能提高相關患者對CPAP的耐受性。CPAP呼吸機采用德國Trend系列自動調壓的CPAP呼吸機。患者每晚CPAP干預治療不少于6 h，且治療時間連續7 d。

3.血壓的監測:應用汞柱式血壓計由一名固定的醫務人員進行血壓測量，其中立式水銀柱袖帶式血壓計由上海醫用設備廠生產，袖帶的寬度為14 cm，PSG結束后馬上測量血壓，取平臥位，在測量前保持安靜休息約10 min，每次對右上臂測量2次動脈血壓，間隔約為2 min，及時登記血壓并取兩者的平均值。為了便于臨床觀察和統計學比較，將平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MBP)作為評價臨床療效的指標，其中:平均動脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)。

4.血液標本的采集:當PSG結束后，馬上抽取靜脈血，取血約6 ml放在非抗凝管中，并行低溫離心獲取上層的血漿，存放于儲存管后進行標記，置于-80℃的冰箱中冷藏，等待檢測。

5.標本的檢測:血漿的晚期氧化蛋白產物(adanced oxidation protein products，AOPP)水平采用試劑盒檢測(購自美國Cell Biolabs，Inc);白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平采用試劑盒檢測(購自武漢博士德公司)。并根據說明書相關的要求進行操作。

6.尿蛋白檢測:留置當天7Am以后至第二天7Am共24 h的尿液，并采用考馬斯亮藍G25O4法測定24 h尿蛋白定量并作相關記錄。

三、統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差()表示;變量間的相關性分析采用雙變量相關分析法(Bivariate)，在參數不服從正態分布時采用Spearman相關分析;治療前后同一指標的比較采用配對t檢驗(paired-sample T test);P＜0.05時認為有顯著性差異。

結 果

妊娠合并OSAHS患者在 nCPAP治療前 MBP與尿蛋白(r=0.879，P ＜0.01)、IL-6(r=0.594，P ＜0.01)、AOPP(r=0.732，P ＜ 0.01)、和 AHI(r=0.960，P ＜ 0.01)呈正相關;與 LSaO2(r=-0.981，P ＜0.01)呈負相關;與年齡、孕周無相關(P ＞0.05)，見表1;經過 nCPAP 干預治療一周后，患者的MBP、AHI、最低SaO2、尿蛋白、IL-6、AOPP均較治療前有明顯改善，差異有統計學意義(P ＜0.01)，見表2。

討 論

OSAHS的發生是由于患者在睡眠中出現了上氣道的陷閉，造成了呼吸暫停或低通氣的反復發生，可伴血氧飽和度下降，并可由此引起心、腦、腎等一系列臟器損害的臨床綜合征［3］。而女性在妊娠中后期因生理的因素，全身的皮下脂肪出現了堆積和體重的上升［2］。Babak等［4］報道頸部皮下脂肪的堆積會導致上呼吸道的狹窄和松弛，可誘發或加重OSAHS的發生。據統計，妊娠后期發生OSAHS的比例高達11.4%［1］，并可導致妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)、子癇和胎兒宮內發育遲緩等相關疾病的發生，甚至可影響母嬰的安全［5-6］。

OSAHS患者存在反復發生的缺氧-再復氧過程，直接導致體內氧化應激與炎癥反應的出現，其嚴重程度與OSAHS的AHI密切相關，并且可以因此而導致高血壓疾病的發生和發展［7-8］。目前，臨床上多采用AOPP反映氧化應激和IL-6反映炎癥反應的水平。其中，AOPP是血液中蛋白類大分子的氧化應激標志物，能夠反映體內氧化應激水平的敏感和可靠的生化指標，同時也是心血管疾病的獨立危險因素，而IL-6是重要的炎癥因子，能夠反映體內炎癥反應的水平［9-10］。Vgontzas等［11-12］研究顯示IL-6可能通過參與OSAHS患者的上氣道炎癥過程，導致OSAHS的發生和發展，同時IL-6可導致OSAHS患者內臟脂肪含量的增加及胰島素抵抗，間接加重了OSAHS患者的病情。

本研究通過監測妊娠合并OSAHS患者血漿中AOPP和IL-6水平的動態變化，從而判斷患者機體內氧化應激與炎癥反應的改變。通過7 d CPAP的干預治療，發現妊娠合并OSAHS患者的氧化應激與炎癥反應水平得到了顯著的降低。

HDCP是妊娠期所特有的一種并發癥，主要表現為血壓升高、蛋白尿、氧化應激與炎癥反應［13］。從既往的研究中觀察到［14］妊娠合并OSAHS患者是HDCP的高危人群，而且妊娠合并中、重度OSAHS患者具有較高的MBP水平，并與AOPP、AHI和LSaO2密切相關。因而，如何針對妊娠合并中、重度OSAHS患者進行有效的干預是目前急待解決的難題。

表1 患者nCPAP治療前MBP與各臨床指標的spearman相關性分析Table 1 Spearman correlation analysis of MBP and clinical indicators before nCPAP treatment in patients

表2 患者nCPAP治療前、后各指標的比較Table 2 Comparison of all indicators before and after nCPAP treatment in patients

對HDCP的干預治療手段目前尚無重大突破，僅僅局限于傳統的休息、鎮靜、解痙和降壓等對癥治療，效果也不盡人意［15］。國內外普遍認為干預治療中、重度OSAHS最佳的治療手段是睡眠期間使用CPAP［16］。其原理是在整個呼吸周期對上呼吸道提供正壓，類似氣態支架的效果，避免了上氣道的塌陷和狹窄，達到干預OSAHS的治療效果，同時抑制了體內氧化應激與炎癥反應［17］。本研究發現為期一周的CPAP治療，妊娠合并OSAHS患者的各項指標較治療前有了顯著的改善。

由于CPAP是一種非藥物治療的無創手段，對母體和胎兒不存在毒副作用，在本研究中接受CPAP干預的相關患者顯示出具有良好的耐受性和依從性，可考慮在臨床上逐步推廣應用。

由于時間、條件的限制，對相關患者的CPAP治療時間較短(僅為一周)，對患者長期干預的依從性和療效尚有待進一步觀察，同時需要繼續擴大觀察的病例數，追蹤觀察相關產婦和胎兒娩出后狀況和預后。

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