血漿同型半胱氨酸在診斷妊娠合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的臨床價(jià)值

施志敏 張 勇 李濤平

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在普通人群中的發(fā)病率為2%～4%，并可引起心腦血管導(dǎo)相關(guān)性疾病，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的問題。妊娠期OSAHS的發(fā)病率高達(dá)11.4%，可嚴(yán)重影響母嬰的安全［1-2］。本研究對妊娠合并OSAHS患者血漿中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平進(jìn)行測定，旨在探討妊娠合并OSAHS患者病情與Hcy的相關(guān)性及其可能的發(fā)病機(jī)制。

資料與方法

一、臨床資料

2009年5月至2010年1月在我院門診產(chǎn)檢的OSAHS產(chǎn)婦30例(妊娠合并OSAHS組)，年齡(28.27 ±5.66)歲;孕周(31.15 ±4.14)周，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.88 ±1.93)kg/m2。妊娠合并OSAHS入選標(biāo)準(zhǔn)為:①受檢者經(jīng)Embletta X100多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)(polysomnography，PSG)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測確診為OSAHS患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為首診患者，未經(jīng)任何的治療;③既往無高血壓、心臟病、腎病、糖尿病和慢性肺部疾病。另選同期在我院住院分娩的正常產(chǎn)婦20例(正常妊娠組)，年齡(27.38±5.99)歲;孕周(30.49±4.51)周，BMI為(23.93±1.48)kg/m2。正常妊娠組的入選標(biāo)準(zhǔn)為:①經(jīng)整夜的PSG監(jiān)測，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)＜5次/min;②既往無高血壓、心臟病、腎病、糖尿病和慢性肺部疾病。

二、觀察方法

1.血壓的測量:采用立式水銀柱袖帶式血壓計(jì)，測量時(shí)間統(tǒng)一在行PSG結(jié)束的當(dāng)天早上。血壓測量前患者平臥休息10 min，測2次右上臂血壓，間隔至少2 min，紀(jì)錄血壓并取其平均值;為方便觀察和比較，取平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)作為評價(jià)指標(biāo);MAP=舒張壓+1/3(收縮壓－舒張壓)。

2.Hcy檢測:在PSG結(jié)束時(shí)，馬上空腹抽取靜脈血3 ml，用肝素抗凝，3000 r/min離心10 min，取上清液為待檢標(biāo)本，標(biāo)記后存于－80℃環(huán)境中備檢。Hcy濃度檢測采用循環(huán)酶法，試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供，儀器為日立7080全自動(dòng)生化分析儀。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

正常妊娠組與妊娠合并OSAHS組間的年齡與孕周比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.572和0.554)，但是兩組AH I、MAP和Hcy間的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.01)，見表1。Spearman相關(guān)分析，AH I與 MAP、Hcy呈正相關(guān)(r分別為:0.746，0.763，0.705;P 均 ＜0.01)。而 Hcy與 MBP、24 h 尿蛋白呈正相關(guān)(r分別為:0.623，0.615;P 均 ＜0.01)。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并OSAHS患者的Hcy明顯高于正常妊娠。妊娠合并OSAHS的患者容易出現(xiàn)血壓增高、蛋白尿和體質(zhì)量明顯增加的現(xiàn)象，這與妊娠期高血壓(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)的三大特點(diǎn):高血壓、蛋白尿及水腫相互吻合。目前，HDCP的病因尚未最后明確。本研究顯示，妊娠合并OSAHS可能是HDCP的一個(gè)重要的致病因素。近年來，關(guān)于Hcy的研究已成為基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。Hcy是在細(xì)胞內(nèi)由蛋氨酸脫甲基而生成的含硫氨酸，它通過產(chǎn)生超氧化物及過氧化物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，改變凝血因子功能，引起血管壁巨噬細(xì)胞反應(yīng)，造成血管壁脂肪堆積。正常情況下，體內(nèi)Hcy含量很低，主要來源于腺苷甲硫氨酸的分解代謝。

OSAHS是在睡眠中發(fā)生上氣道陷閉造成了呼吸暫停和(或)低通氣的反復(fù)發(fā)生，可伴有血氧飽和度下降，并可由此引起心、肺、腦的一系列損害的臨床綜合征［1］。最常見的臨床特征包括:血壓增高、肥胖、頸粗短。而女性在妊娠期因生理的因素，出現(xiàn)進(jìn)行性的體質(zhì)量增加和全身皮下脂肪堆積的改變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:頸部脂肪的堆積會(huì)導(dǎo)致上呼吸道狹窄，可誘發(fā)或加重OSAHS。雖然普通的女性人群OSAHS的發(fā)病率僅為2% ～5%，但在妊娠后期發(fā)病率則迅速上升，可高達(dá)11.4%［1-3］，并可引起妊娠期糖尿病、HDCP、子癇、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等相關(guān)性疾病，或在原有疾病的基礎(chǔ)上導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，甚至可能影響母、嬰的安全［4］。

表1 兩組的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)()Table 1 Clinical index and laboratory parameters in two groups()

表1 兩組的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)()Table 1 Clinical index and laboratory parameters in two groups()

組 別 例數(shù) MAP(mm Hg) 尿蛋白(mg/24 h) AHI(次/h) Hcy(umol/L)正常妊娠組 20 88.35 ±9.23 153.28 ±66.44 3.55 ±0.97 10.53 ±3.55妊糖合并 OSAHS 組 30 176.25 ±18.97 489.57 ±126.79 25.88 ±15.23 16.3045 ±6.87

Hcy和OSAHS都增加了血管的氧負(fù)荷。在OSAHS患者中，由于低氧血癥/再氧合導(dǎo)致自由基增加和炎性細(xì)胞活性增加，過氧化物堆積可能降低NO活性導(dǎo)致了毒性過氧化氮［5］。Hcy同樣會(huì)產(chǎn)生類似的活性氧增加，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，促使心血管疾病發(fā)病率的增加［6］。血漿Hcy水平升高在出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥之前可能已存在，并隨病情加重OSAHS的出現(xiàn)而升高更顯著，提示Hcy是一種反應(yīng)性微血管損傷性氨基酸，表明血漿Hcy水平與OSAHS及妊娠的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是妊娠合并癥的重要危險(xiǎn)因素。也提示此類患者體內(nèi)存在著微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，并且在微血管發(fā)生病變后更為顯著。高Hcy血癥可削弱血管內(nèi)皮細(xì)胞NO的生物活性，導(dǎo)致內(nèi)皮損害;Hcy自身氧化過程中釋放大量超氧化自由基，損傷血管內(nèi)皮;Hcy能加強(qiáng)低密度脂蛋白的自身氧化，而氧化后的低密度脂蛋白能影響NO的合成和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性，導(dǎo)致內(nèi)皮功能的進(jìn)一步受損;Hcy破壞了機(jī)體凝血和纖容之間的平衡，導(dǎo)致血液流變學(xué)的異常，血粘度增高同時(shí)破壞了血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，高Hcy血癥是高危妊娠發(fā)生，發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因子。血漿Hcy水平的檢測有助于診斷此疾病。

1 Tomiyama H，Takata Y，Shiina K，et al.Concomitant existence and interaction of cardiovascular abnormalities in obstructive sleep apnea subjects with normal clinic blood pressure［J］.Hypertens Res，2009，32(3):201-206.

2 Sagheer F，Venkata C，Venkateshiah SB.A 26-year-old pregnant woman with fatigue and excessive daytime sleepiness.Moderate obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in pregnancy［J］.Chest，2008，134(3):637-639.

3 Sahin F K，Koken G，Cosar E，et al.Obstructive sleep apnea in pregnancy and fetal outcome［J］.Int J Gynaecol Obstet，2008，100(2):141-146.

4 Calaora-Tournadre D，Ragot S，Meurice JC，et al.Obstructive sleep apnea syndrom during pregnancy:prevalence of main symptoms and relationship with pregnancy induced-hypertension and intra-uterine growth retardation［J］.Rev Med Interne，2006，27(4):291-295.

5 Stuhlinger M C，Stanger O.Asymmetric dimethyl-L-arginine(ADMA):a possible link between homocyst(e)ine and endothelial dysfunction［J］.Curr Drug Metab，2005，6(1):3-14.

6 Saarelainen S，Seppala E，Laasonen K，et al.Circulating endothelin-1 in obstructive sleep apnea［J］.Endothelium，1997，5(2):115-118.