兩種術式治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術期出血并發癥的比較

陳 雄 肖 英 何烈純 董佳琪 孔維佳

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)外科手術治療近年來廣泛開展，但圍手術期并發癥的頻繁發生仍然是大多數外科醫生感到困擾的問題，選擇微創、并發癥少、安全有效的外科手術方法也是每個從業者的追求。作為OSAHS外科手術治療中的核心手術，懸雍垂腭咽成型術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)圍手術期出血的發生是最為常見的嚴重并發癥之一，傳統UPPP術中出血量大，術后容易發生原發性出血，并且出血量大，不易止血，絕大多數需重返手術室全身麻醉下再次縫合止血。隨著等離子技術的引進以及在國內外的不斷發展［1-2］，我院從2005年以來開始開展改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成型術(modified coblation-assisted UPPP，M-CAUP)治療OSAHS，在取得了較傳統方法更好的療效的同時，大大減少了手術并發癥的發生。本文就我院近年來采用M-CAUP方法治療OSAHS患者圍手術期出血并發癥情況進行回顧性的分析。

資料與方法

一、臨床資料

所有患者均經多導睡眠監測(polysomnography，PSG)診斷為OSAHS，2004年1月至2010年11月我院采用傳統UPPP方法以及M-CAUP方法治療的OSAHS患者，滿足以下條件:①全身麻醉氣管插管下進行;②均切除雙側扁桃體組織;③均行懸雍垂腭咽成型術(可包括氣管切開術);④不包含多平面阻塞外科手術的OSAHS患者。其中，UPPP組451例，M-CAUP組323例。

二、M-CAUP手術方法

首先使用Evac 70#等離子刀頭(美國arthrocare公司)行雙側扁桃體被膜外融切術，4#絲線間斷縫合扁桃體前后弓黏膜及肌層以關閉扁桃體窩，三角皺襞處黏膜及肌層暫不縫合。Evac 70#刀頭沿腭弓順著腭咽肌、腭舌肌向上逐步融切軟腭前間隙中的脂肪組織及其他軟組織，注意勿損傷肌肉組織，向上一般不超過腭弓到軟硬腭交界處之間的中點，懸雍垂可酌情進行修整，原則上不影響肌肉功能，完整保留懸雍垂黏膜。然后使用Reflex 55#等離子刀頭從軟腭游離緣兩層黏膜之間向硬腭方向進行打孔消融，每側2～3孔，能量級6級，每孔消融時間8～12 s。最后扁桃體窩、軟腭及懸雍垂黏膜分別端端對位間斷縫合，注意勿留死腔，最好黏膜帶肌肉縫合，提高咽部組織張力，充分擴大咽腔。

三、統計學方法

統計軟件為SAS 8.0，統計方法采用χ2檢驗。

結 果

圍手術期出血按照出血時間分為原發性出血和遲發性出血(術后3 d內發生的出血為原發性出血;術后3 d以后發生的出血為遲發性出血)。術中出血量按照負壓吸引瓶中的量進行計算。451例UPPP組和323例M-CAUP組患者術中出血情況及圍手術期出血并發癥統計結果，見表1。

討 論

術后出血是OSAHS外科治療最常見的并發癥之一。OSAHS腭咽平面的手術，原則上不論扁桃體大小與否均予以切除，扁桃體窩下極是術后出血是最常見的部位，其次是成型后的腭弓部位。出血的原因除了術者操作不當以外，如:扁桃體殘體的遺留、術中止血不徹底、前后弓縫合時遺留死腔等等;其他的原因包括:術前扁桃體炎癥的控制不力、OSAHS患者尤其是重度患者本身可能出現凝血功能下降等并發癥以及術后因炎癥刺激引起的機械性震動等［3－5］。UPPP術后出血率并不高，國內外報道相差不大，約占1%［6－9］，而扁桃體切除術聯合UPPP術后出血率明顯增加。

由于術者手術操作技巧以及OSAHS患者自身差異性較大，很難對其外科手術出血情況進行精確的統計和對比。本文討論OSAHS手術并發癥將充分考慮這些因素，同時需結合手術中出血量及手術后治療效果等多重因素進行分析。在提高手術治療有效率的同時，我們將出血分為術中出血，術后3 d內的出血稱為原發性出血，手術3～5 d以后的出血稱之為遲發性出血。

M-CAUP由于充分考慮腭咽功能，完整保留腭咽肌肉，還擁有低溫、微創的優勢，能最大限度的降低手術后的并發癥。M-CAUP手術包括扁桃體的等離子融切術及懸雍垂腭咽成形術，術中出血量極少，約10～25 ml，明顯低于傳統UPPP手術中的出血量(約150～200 ml)，傳統UPPP手術甚至有術中、術后由于失血過多，需要輸血補充血容量的個案。傳統UPPP手術術后出血多在術后拔管返回病房不久發生，出血量多，且多為活動性出血，難以通過壓迫進行止血，一般需返回手術室在插管全身麻醉下進行徹底的止血。M-CAUP術后出血率或原發性出血率較低，約占0.3%，這個比例也遠低于國外單純UPPP手術的術后1%的出血率。

但是，M-CAUP手術容易出現術后遲發性出血，出血率約占7%左右，其特點是出血量少，多為滲血，一般發生在術后5 d左右，個別發生在7～10 d，使用3%的雙氧水棉球壓迫滲血部位很容易止住。遲發性出血的主要原因是縫合線因為機械性的震動而松脫后，患者刺激性的干咳，或者飲食不當等因素導致局部滲血。OSAHS患者幾乎都存在咽部的慢性炎癥，由于扁桃體被切除后，慢性咽炎成為了咽喉部疾患的主要矛盾，圍手術期患者抵抗力處于低潮時，手術后受到過度增加的分泌物的不斷刺激，很容易引起刺激性的咳嗽是導致機械性震動的主要原因，另外，OSAHS合并變應性鼻炎的患者，術后頻繁的噴嚏也使得成型后的軟腭產生機械性的震動。本課題組開展的外科手術治療的OSAHS患者大多數是重度或極重度患者，手術中不論扁桃體大小與否均予以切除，扁桃體下極創面是術后最常見出血的部位，另外，OSAHS尤其是重度OSAHS可能導致凝血功能下降也是術后出血的原因之一。近三年本課題組開展M-CAUP以來，術后遲發性出血患者無一例需再次返回手術室進行全身麻醉下的止血，但是，為了盡量降低M-CAUP術后遲發性出血的發生率，首先，需不斷提高手術技巧，術中盡量操作輕柔，充分把握好解剖層次。術后盡量帶管放置ICU觀察至少5～6 h，最好放置24 h，這樣更有利于并發癥的觀察，以便發生出血時能及時方便地處理;其次，保證手術后口咽腔的清潔、衛生，加強衛生宣教，提高護理水平;再次，術后炎癥的控制，除了全身使用抗生素以外，還需盡量減少咽腔的分泌物，出現刺激性干咳時，積極使用有效的鎮咳藥物;最后就是患者必需加強營養，促進傷口的愈合，更有利于減少出血及其他并發癥的發生。

表1 UPPP與M-CAUP出血并發癥的比較Tabale 1 Comparation of surgical blecding somplication between UPPP and M-CAUP

OSAHS外科手術治療中的核心手術UPPP經歷了幾十年發展及數次的改良，和其它外科手術發展方向一樣，在不斷提高手術療效的同時，秉承功能性、微創的理念是外科醫師不斷追求的目標;對于OSAHS的外科手術治療來說，在不斷提高手術有效率的同時，最大程度地減少手術并發癥，規避手術風險顯得尤為重要。M-CAUP具備了這些優點，較傳統UPPP方法嚴重出血更少、更為安全，值得在臨床上推廣應用。

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