中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期Meta分析

牛小偉,陳 德,賀生亮

(蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730030)

慢性阻塞性肺疾病是慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的一種,這種病患病人數(shù)較多且容易死亡。該病發(fā)展較慢,因此對(duì)患者的身心健康和生活能力產(chǎn)生巨大影響。COPD患者一旦急性發(fā)作后,會(huì)嚴(yán)重影響患者的肺功能,在自身防御和免疫功能降低以及外界各種有害因素影響下,該病會(huì)反復(fù)發(fā)作,并且會(huì)逐漸有各種心肺并發(fā)癥的發(fā)生。急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重或痰量增多或成黃痰。筆者運(yùn)用Meta分析方法就中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

中文以慢性阻塞性肺疾病、加重期、中西醫(yī);英文檢以AECOPD、integrated Chinese-Western medicinetherapy為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。Elsevier(1999-2011)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)(1999-2011)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1999-2011)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1999-2011)。并通過文獻(xiàn)追溯途徑,收集1999年1月—2011年5月關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的相關(guān)研究文獻(xiàn),共收集到相關(guān)文獻(xiàn)10篇。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)本文采用RCT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。案例中采用的治療組為中西結(jié)合常規(guī)治療,而對(duì)照組則采用純西醫(yī)治療。(2)本研究的排除標(biāo)準(zhǔn):①剔除文獻(xiàn)綜述、專家評(píng)論、評(píng)論性文章、純理論研究文獻(xiàn);②剔除無(wú)隨機(jī)對(duì)照的情況,或僅限于中藥的對(duì)比參照試驗(yàn);③剔除有關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)、不良反應(yīng)報(bào)道及藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等非臨床試驗(yàn)研究。

1.3 數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量評(píng)價(jià)

本文依據(jù)COPD的具體診斷標(biāo)準(zhǔn),如《慢性阻塞性肺疾病診治指南》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)提取整理本研究試驗(yàn)資料如下:①試驗(yàn)中所有患者的基本情況,包括兩組患者的基線情況;②對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的措施以及結(jié)局指標(biāo)和失訪及其處理等等:③能夠反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。上述任何資料有不全面的時(shí)候及時(shí)與患者取得聯(lián)系,補(bǔ)全資料。(2)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),具體標(biāo)準(zhǔn)按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:①是否采用盲法;②是否做到分配隱藏;③隨機(jī)方法正確與否;④是否采用意向性分析(ITT)來(lái)解決有失訪或退出的情況;⑤基線可比性。對(duì)于分配隱藏,將試驗(yàn)評(píng)為A(完全隱藏)、B(不清楚是否隱藏)、C(隱藏不充分)和D(沒有使用隱藏)4個(gè)等級(jí)。在其他方面將試驗(yàn)評(píng)為A(是)、B(不清楚)、C(否)3級(jí)。如出現(xiàn)評(píng)價(jià)均為A級(jí),則為低度偏倚,寄偏倚發(fā)生的可能性最小,質(zhì)量評(píng)為A級(jí);若有1個(gè)或多個(gè)為B,發(fā)生偏倚的可能性為中等程度,質(zhì)量評(píng)為B級(jí);如其中有1個(gè)或多個(gè)為C,即有高的偏倚性,質(zhì)量評(píng)為C級(jí)。

1.4 干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)

治療組干預(yù)措施為中醫(yī)藥療法結(jié)合西醫(yī)治療的陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn),包括中藥、中成藥和中藥注射液等;對(duì)照組為純西醫(yī)治療的陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)局指標(biāo)包括有效率、癥狀和體征(咳嗽、咳痰、氣喘和音)、肺功能、血?dú)夥治觥⑼庵苎准?xì)胞及安全性指標(biāo)(血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、心電圖等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

依據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q檢驗(yàn)法)的結(jié)果,選擇相應(yīng)的模型計(jì)算合并的估計(jì)值。若各個(gè)研究結(jié)果之間一致性較好,即異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),則采用固定效應(yīng)模型Mantel-Haenszel法(M-H);反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Der-Simonian-Laird法(D-L)。對(duì)發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià),采用Egger檢驗(yàn)及Begg檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。敏感性分析通過比較固定和隨機(jī)效應(yīng)模型得出的合并值,觀察兩者一致性程度,對(duì)結(jié)果可靠性作一定評(píng)估。統(tǒng)計(jì)分析利用RevMan4.2軟件繪制倒漏斗圖,若散點(diǎn)分布呈現(xiàn)左右對(duì)稱,認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚;否則,視為可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果及分析

2.1 基本情況

操作流程中由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀獲得的文獻(xiàn)資料,排除不符合的試驗(yàn)之后,閱讀可能的試驗(yàn);按以上檢索方法和入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)檢出 281篇文獻(xiàn),通過閱讀文題、摘要和全文,最終納入11篇文獻(xiàn),其中包括9個(gè)RCT。納入的9個(gè)RCT中,研究對(duì)象最多160例,最少32例,共1068例。納入的11篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn),各納入RCT間基線水平相似,統(tǒng)計(jì)了治療組和對(duì)照組患者的性別、年齡、病程和病情,結(jié)果顯示無(wú)顯著性差異,具有可比性,質(zhì)量評(píng)價(jià)均為C級(jí)。

2.2 結(jié)果分析

2.2.1 效率分析

分析結(jié)果顯示,其中有11項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)均有效,且干預(yù)措施均依托西醫(yī)常規(guī)治療,因此我們對(duì)11項(xiàng)進(jìn)行結(jié)果合并。合并之后治療組和對(duì)照組兩組中有效病例分別為607例和461例。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.72＞0.05)選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析合并后的效應(yīng)量其相對(duì)獲益系數(shù)(RR合并)為4.95,95%CI為(3.37,7.01)。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)兩組之間具有明顯的差異(P＜0.00001)。一步一步去掉每項(xiàng)研究做敏感性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)一致。

2.2.2 血?dú)夥治?/p>

11篇文獻(xiàn)中有5篇給出了血?dú)夥矫娴呐R床試驗(yàn)結(jié)果,包括二氧化碳分壓PaCO2和氧分壓PaO2。異質(zhì)性Q檢驗(yàn)顯示,P＜0.00001。運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L)分析,結(jié)果顯示治療組有利于提高PaO2,減低PaCO2,WMD=2.01,95%CI(-1.89,7.01),P=0.31。

2.2.3 FEV1占預(yù)計(jì)值百分率

FEV1占預(yù)計(jì)值百分率在中西醫(yī)結(jié)合治療組的比重都給出了占60%以上,明顯優(yōu)于對(duì)照組的值。

2.2.4 藥物不良反應(yīng)分析

所采用的文獻(xiàn)中,7篇給出了對(duì)治療組的藥物不良反應(yīng)的情況,有4篇提及對(duì)肝腎功能是否有影響和是否出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng),如果出現(xiàn)左右不對(duì)稱的話,則說(shuō)明有可能存在著發(fā)表偏倚,一項(xiàng)中有4例病者在治療后第2天有輕微胸悶及頭疼的癥狀,將藥物注射的速度減慢,患者的胸悶及頭疼癥狀可以得到緩解,都沒有出現(xiàn)后遺癥情況。而第二項(xiàng)中有1例患者有惡心癥狀,同樣在減慢藥物注射的速度后得到了緩解。

2.2.5 漏斗圖分析

經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn),采用中西醫(yī)結(jié)合治療的COPD急性加重期的有效率分析,結(jié)果出現(xiàn)左右不對(duì)稱現(xiàn)象,說(shuō)明存在著發(fā)表偏倚,如圖1。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療COPD急性加重期的有效率漏斗

3 討論

首先,慢性阻塞性肺病做為慢性氣道阻塞性疾病的一種,表現(xiàn)出不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種。COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙是預(yù)防COPD的重要措施,也是最簡(jiǎn)單易行的措施,在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展。控制職業(yè)和環(huán)境污染,減少有害氣體或有害顆粒的吸入,可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染,有助于減少以后COPD的發(fā)生。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、細(xì)菌溶解物、卡介菌多糖核酸等對(duì)防止COPD患者反復(fù)感染可能有益。加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體免疫力,可幫助改善機(jī)體一般狀況。此外,對(duì)于有COPD高危因素的人群,應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè),以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時(shí)予以干預(yù)。COPD的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)重于治療。

其次,文獻(xiàn)資料還需將要求提高和不斷提高排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)更多的文獻(xiàn)進(jìn)行審查,利用更有效的方式來(lái)獲得數(shù)據(jù)資料。最后,將文章引用的文獻(xiàn)采用Meta分析,表明中西醫(yī)結(jié)合治療COPD急性加重期的治療效果明顯比單純使用西藥治療的臨床療效明顯好。經(jīng)過治療后的患者臨床表現(xiàn)更加良好,其中血?dú)夥治稣J(rèn)為有效提高PaO2,減低PaCO2,療效亦優(yōu)于單純西藥治療組。同時(shí),FEV1占預(yù)計(jì)值百分率的改善優(yōu)于單純西藥組,咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重或痰量增多或成黃痰等加重期的癥狀得到明顯改善。鑒于中西醫(yī)結(jié)合治療的特性,需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床試驗(yàn)和更進(jìn)一步地深入研究,提出治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期更有效的方法。

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