單純肋骨骨折內固定手術指征的對比研究

黃云,趙夏,唐波

(自貢市第四人民醫院胸心外科,四川 自貢 643000)

根據肋骨骨折對胸廓穩定性的影響,肋骨骨折可分為單純肋骨骨折和多根多處肋骨骨折。目前普遍認為胸壁軟化患者能夠從肋骨內固定手術中獲益[1]。而對于單純肋骨骨折患者的手術指征,尚存爭議。我科對2009年4月—2010年10的單純肋骨骨折患者,采用不同的手術指征進行治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準:2009年4月—2010年10月間因肋骨骨折入我院的患者。排除標準:①合并有全身其他部位嚴重損傷者;②受傷前存在肺部嚴重基礎疾病者;③因外傷需要剖胸手術者;④3根以上相鄰多處骨折或多根肋骨骨折合并肋軟骨分離者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

采用簡單隨機法,將其分為傳統手術指征組A組,血氣手術指征組B組。A組患者的手術指征為:①肋骨骨折類型適合手術固定,估計能達到固定效果者;②胸壁明顯畸形者[2]。B組患者的手術指征為受傷后72h內,PCO2水平超過5mmHg。

1.2.2 治療方法及觀察指標

入院后予吸氧、鎮痛、祛痰等常規處理,視情況安置胸閉式引流管處理氣胸、血胸。行胸部64排螺旋CT掃描,并行骨性胸廓三維重建。A組患者根據CT結果評判手術指征。B組患者入院時排除患者的過度換氣狀態,測定PCO2為基線值,在傷后72h內,每日監測PCO2,如PCO2水平升高5mmHg,則決定手術。手術在全麻下進行,術中重點固定4～8肋骨折及錯位明顯的肋骨,穩定胸廓。所有手術均由同一治療組醫生完成。記錄比較兩組患者一般情況、胸部合并癥情況、手術例數、手術情況、平均住院時間、并發癥發生情況。

1.2.3 觀察指標的界定

其他部位嚴重損傷定義為合并脊柱損傷不能下床活動、合并顱腦損傷影響患者術后配合肺部體療以及腹部外傷需剖腹者。肋骨骨折數界定為發生肋骨骨折部位數目,并不限于肋骨骨折的根數,局部肋骨粉碎性骨折記為一處。胸部合并癥界定為需要手術前安置胸腔閉式引流的血胸、氣胸以及有明顯臨床癥狀和影像學表現的肺挫傷。胸部并發癥界定為入院72h后出現的肺不張、肺部感染、胸腔感染。術后住院時間界定為術后停止醫療干預,達到出院指征。

1.3 材料

YTNH型記憶合金環抱型環抱器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司);ISTAT雅培手掌血氣分析儀(雅培公司)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組病人一般情況

符合納入排除標準患者131例,A組71例,B組60例。兩組患者一般情況見表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

注:*年齡經檢驗呈偏態分布,年齡使用中位數表示,采用Wilcoxon Signed Ranks Test秩和檢驗,檢驗值為Z值;**采用卡方檢驗,檢驗值為卡方值;***獨立樣本t檢驗,檢驗值為 t值。

A組 B組 檢驗值 P值年齡(歲)* 41.00 43.00 -0.453 0.650性別(男/女)** 59/12 46/14 0.846 0.358肋骨骨折數(處)***5.14±1.914.88±1.48 1.770 0.079胸部合并癥(有/無)** 11/60 12/48 0.456 0.499

2.2 兩組患者手術情況的比較

A組患者手術23例,B組手術10例,兩組病例手術例數的構成比、住院時間、非手術病例住院時間、胸部并發癥比較見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較()

表2 兩組患者手術情況的比較()

注:*采用卡方卡方檢驗,檢驗值為卡方值;**獨立樣本t檢驗,檢驗值為 t值。

A組 B組 檢驗值 P值手術例數(手術/非手術)* 23/48(32.4%)10/50(16.7%)4.268 0.039住院時間(天)** 11.05±1.98 10.83±1.98 0.623 0.535非手術病例住院時間(天)* 10.40±1.81 11.38±2.01 0.160 0.948胸部并發癥(有/無)** 2/69 5/55 1.956 0.162

3 討論

在胸壁軟化患者中,肋骨切開復位內固定的效果已經獲得了多數學者的認同,認為手術能夠明顯地縮短呼吸機機械通氣時間、住院時間,保存更好的肺功能以及提高近期生活質量[3-4]。單純肋骨骨折傳統的保守治療疼痛緩解和恢復工作情況均不盡如人意[5]。而肋骨內固定的近期效果良好,有作者甚至認為,目前制定的肋骨內固定指征過于保守[6]。

肋骨切開復位手術本身也存在一系列不利因素,包括創傷患者全身麻醉的風險、手術操作的難度、手術過程局部組織的損傷、局部異物(內固定物)可能導致慢性排異反應、慢性骨髓和軟組織感染[7]以及手術費用的增加。因此對于單純肋骨骨折制定明確、可操作的手術指征很有必要。

國外學者一般將肋骨內定的手術指征定為連枷胸、疼痛、傳統的保守鎮痛治療療效不佳,胸壁畸形或者缺損、有癥狀的肋骨骨不連、因其他原因剖胸時順便固定[8-9]。國內沈禎云等在1999年提出肋骨切開復位內固定的手術指征為:①無機械通氣條件,患者有明顯加重的呼吸困難;②胸壁軟化(除外ARDS、中樞性呼吸障礙);③肋骨骨折類型適合手術固定,估計能達到固定效果;④并發胸腔內其他損傷需開胸手術,附加肋骨內固定;⑤胸壁明顯塌陷[2]。現呼吸機已經成為醫院的必備設備,并有文獻證實肋骨內固定較呼吸機內支撐治療相比,能顯著地縮短住院時間以及減少并發癥[10],同時動物實驗也證實軟化胸壁行肋骨內固定的必要性[11]。針對單純肋骨骨折患者,傳統的手術指征為胸壁塌陷以及肋骨骨折適合手術內固定。胸壁塌陷一定義缺乏明確的界定。目前由于肋骨內固定手術器械的改進和手術技術的嫻熟,幾乎所有部位和類型的肋骨骨折均能行手術治療。故傳統的單純肋骨骨折內固定手術指征在臨床運用中缺乏可操作性。

單純肋骨骨折對患者的影響包括:肋骨骨折造成的胸壁疼痛,進而限制呼吸動度,導致低通氣傾向;肋骨骨折導致的呼吸道廓清能力下降后出現的肺部并發癥如肺不張、肺部感染等;肋骨骨折合并的肺挫傷、血胸、氣胸對呼吸的影響。有學者觀察到,單純肋骨骨折患者,在進行有效鎮痛治療之前,有一PCO2逐漸上升過程,而在有效鎮痛治療后第4日,患者的PCO2水平明顯下降,和入院時差別有統計學意義[12]。由此提示,PCO2水平變化可以從一個方面反映出肋骨骨折對于呼吸功能的影響。本研究中在測定基礎血氣值之前,通過常規治療,處理了可能影響PCO2結果的氣胸、血胸、胸痛導致的過度換氣等因素。將界定PCO2較基線值升高5mmHg以上,界定為肋骨骨折對呼吸造成了影響。

胸部傷后的疼痛、呼吸道分泌物潴留、通氣量的下降導致的肺不張等情況在傷后48～72h內發生率最高[13],由此本研究重點觀察患者在傷后72h內的PCO2水平的變化。

從兩組的均一性比較看,組間年齡、性別構成比、肋骨骨折數目、胸部合并癥情況無統計學差異。采用不同手術指征劃定,兩組間手術并發癥發生率、組間總體住院時間差異無統計學意義,提示采用不同的手術指征,兩組患者療效相當。組間患者需要手術的構成比差異有統計學意義,傳統標準組手術患者構成比高于血氣標準組,提示按原有手術指征的部分手術病例,可能不需要進行手術治療。

兩組患者中,非手術治療患者的住院時間的差異并無統計學意義,提示部分傳統標準組患者可以采用非手術治療而取得和手術治療相同的療效。

采用PCO2變化值作為單純肋骨骨折的切開復位內固定手術指征,更能反映肋骨骨折對患者呼吸的影響,減少不必要的手術。

[1]BALCI AE,EREN S,CAKIR O,et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12:1-15.

[2]沈禎云,劉丹丹.多發性肋骨骨折的內固定治療[J].臨床外科雜志,1999(3):132-133.

[3]魏凌云,徐志飛,趙學維,等.包扎、肋骨牽引和內固定治療對連枷胸犬呼吸功能的影響[J].創傷外科雜志,2009,11(3):211-213.

[4]JEAN DESLAURIERS,REZA MEHRAN.陳克能,許紹發,譯.普通胸外科圍手術期治療手冊[M].北京:人民衛生出版社,2007:313-315.