DSA影像監視下自制鼻腸營養管置入的臨床應用

申翔宇,馬 凱,任金平,耿 偉

(焦作市人民醫院 放射科,河南 焦作 454002)

近年來,腸內營養日漸受到臨床醫師的重視[1-2]。但放置腸內營養管的技術困難常限制腸內營養支持的臨床使用及推廣[3]。為此,作者采用輸液管等自制成鼻腸營養管,在大型DSA機監視下將其置入,臨床效果良好,現報道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

Philips公司生產的大型DSA數字造影設備;噴霧麻醉壺;20mL注射器1副,Cobra或椎動脈等單彎導管;對比劑為76%泛影葡胺20mL,石蠟油10mL;150cm黑泥鰍導絲和260cm加硬導絲;使用輸液器自制的鼻腸營養管一根。

1.2 臨床資料

2003年7月—2010年11月,156例患者在DSA下行鼻腸營養管置入術。其中男86例,女70例,年齡30～85歲。所有病例均由于經口進食困難或受限,為改善全身營養狀況或者因重癥胰腺炎避免食物刺激水腫的而行鼻腸營養管置入術。病例資料見表1。

表1 病例資料

1.3 方法

患者仰臥于DSA檢查床上,先行上腹部透視,觀察胃部潴留液情況,如過多應先用胃管抽吸。否則胃腔過大容易導致導管導絲盤曲而導致導管行進困難。而后行鼻咽部局部噴霧麻醉,麻醉劑為1%丁卡因。讓患者頭偏向右側,轉動C臂呈左前斜位,DSA透視監視,這樣更有利于觀察食管的位置,便于導管導絲通過咽喉部。在導絲幫助下將導管依次經鼻咽部、食管、胃,一般在導管通過幽門管時最為困難,可根據胃的形狀和幽門管的關系逆時針或順時針旋轉推進導管和導絲經幽門管至十二指腸球部,必要時可使患者右側臥位。通過幽門后再在導絲引導下將導管送到十二指腸水平部至屈氏韌帶以遠,退出導管,沿導絲送入自制鼻腸管。鼻腸管內充滿鹽水,外膜涂抹醫用石蠟油,可明顯減少送入難度。將其放至屈氏韌帶20～30cm以下后退出導絲,注入對比劑進一步確認導管位置。而后固定鼻空腸管于鼻側,結束手術操作。

2 結果

本組156例患者,154例DSA影像監視下行鼻腸營養管置入均一次成功,2例結合胃鏡導絲進入后再在DSA透視下成功,操作時間為10～21min,根據臨床需要將鼻腸營養管置于不同的位置。食管胃癌等病人置于十二指腸,急性胰腺炎病人置于空腸以遠。在置管操作過程中所有病人耐受良好,所置導管位置均符合臨床要求。腸內營養實施順利,無不適及并發癥發生;導管需留置時間均可按臨床營養支持需要而定,本組導管留置時間為28～92天。

3 討論

近些年來,臨床醫師越來越重視腸內營養的作用,同時鼻腸營養管的置入也成為實現腸內營養的重要手段。置入鼻腸管最簡單的方法是經鼻盲視下置管,但有文獻報道其成功率不高[4];使用特殊的PH傳感器放置鼻空腸管或采用螺旋鼻空腸管置管等成功率雖然可以提高,但在消化道存在解剖和功能性病變時無法實施,限制了其臨床應用[5]。外科術中行空腸造口置管也是個傳統的置管方法,但是有可能發生術后造口管脫落、造口周圍瘺等并發癥[6]。

內鏡輔助置管是目前置管成功率較高的方法[7],經內鏡置入,優點是對醫生和患者都沒有射線輻射危險,可以直視下看見導管導絲最難通過的幽門口或吻合口。但在上消化道存梗阻導致胃鏡不能通過時,則容易導致手術失敗;另一方面十二指腸降部以遠部位是胃鏡的盲區。導管導絲的推送在盲視下進行,無法保證導管在進入十二指腸降部以遠部位。

自2003年以來我們改用philips公司生產的DSA透視監視下行自制鼻腸管置入術,這樣的方法有如下優勢:①在DSA高清晰的影像監視下,可以任意轉動C臂角度,充分有效地顯示氣管食管的結構關系,有利于導絲導管順利地經鼻咽部進入食管及胃內,避免機械性并發癥的發生;②在上消化道存在梗阻的情況下,依舊可以通過殘存的微細通道通過導管導絲。導管位置可最大限度符合臨床需要,對于急性胰腺炎等類患者理論上只要導管、導絲長度足夠,可滿足全小腸任何部位的置管要求;③對于不易進入幽門部或者吻合口水腫狹窄嚴重的患者,可以結合纖維胃鏡,首先經口將胃鏡頭端置于十二指腸降部并拉直鏡身,再經活檢空將導絲放置于屈氏韌帶以下,退出內鏡留置導絲,用導尿管從鼻腔引出導絲,經導絲將鼻腸營養管送入腸內,我們的病例中有兩例采用了這一種辦法;④我們使用的鼻腸管為輸液器或輸血器管自制的,這可以明顯降低患者的費用,而且取材方便,不影響操作。吻合口狹窄或瘺的患者只需將營養管置入腸道輸出袢20～30cm即可;⑤可隨時復查導管頭端情況,避免穿孔等并發證的發生。我們的一例胃腸吻合的患者,及時發現導管頭端進入閉袢端,否則繼續行進導管導絲將有可能導致穿孔。

總之,DSA透視下行鼻腸營養管置入術能夠為臨床實施腸內營養提供了一個有效、易行、無創、安全的途徑,患者無或少痛苦,值得臨床推廣使用。

[1]花天放.全胃切除與腸內營養[J].中國胃腸外科雜志,1999(04):225-227.

[2]于紅杰,朱翠鳳,孫晶丹,等.腸內營養對重癥急性胰腺炎的治療作用[J].臨床外科雜志,2005(12):768-769.

[3]汪志明,丁凱,黎介壽.內鏡下放置鼻空腸管在危重病人的應用[J].腸外與腸內營養.2005(05):287-288,291.

[4]李敏,周玉佶,楊春迎,等.危重病人鼻空腸管手法盲插體會[J].腸外與腸內營養,2005(06):382.

[5]周小波,楊麗黎,袁連鳳.螺旋型鼻腸管在重癥顱腦損傷患者腸內營養治療中的應用[J].中國實用護理雜志,2004(05):39.

[6]姚禮慶,高衛東,何國杰.經皮內鏡胃造瘺和小腸造瘺術的臨床應用價值[J].外科理論與實踐,2002(03):227-229.

[7]歐希龍,孫為豪,曹大中,等.胃鏡下放置空腸營養管建立腸內營養[J].中華消化內鏡雜志,2006(01):61-62.