臨床路徑在中西醫結合混合痔切除術中的實踐研究

◆袁 州 唐曉軍

上海市中醫藥大學附屬曙光醫院松江分院 上海 201600

為研究臨床路徑在中西醫結合病種質量控制中的效果，對我院2010年3月至12月入院的、符合入組標準的98例混合痔患者進行隨機分組，其中對49例患者進行中西醫結合臨床路徑管理，具體如下。

1 病例資料與方法

1.1 臨床資料

(1)診斷標準。根據《上海市中醫病證診療常規》(第2版)，病史:便血及肛門腫物，有肛門墜漲、異物感或疼痛，伴有局部分泌物或瘙癢;體格檢查:肛門視診、直腸指檢等發現肛管內齒線上下同一方位出現腫物(齒線下亦可有贅皮);輔助檢查:經肛門鏡輔助檢查等確認為混合痣。

(2)療效標準。參照《上海市中醫病證診療常規》(第2版)。治愈:癥狀消失，痔明顯縮小或消失。好轉:癥狀改善，痔縮小。未愈:癥狀及體征均無變化。

(3)排除標準。①伴有影響本次治療的其它肛腸疾病者;②妊娠、哺乳期婦女;③合并有心血管、肝、腎等嚴重疾病及糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病等影響治療效果者;④未按規定治療，無法進行療效判定，資料不全等影響臨床觀察者。

(4)臨床路徑管理組:共49例，其中男18例，女31例，平均年齡 44.49±11.08歲;對照組:共49例，其中男20例，女29例，平均年齡45.82±12.71歲。兩組間性別、年齡均無差異。

1.2 實施方法

(1)建立以醫務科、肛腸科、護理部、財務科等為主要成員的臨床路徑項目小組，以及以肛腸科人員為主的臨床路徑研發小組。

(2)參照國家中醫藥管理局有關混合痔臨床路徑的相關要求以及總院的相關設計［2］，根據我院實際情況，經循證實踐研究［3］形成醫護路徑表、患者說明書、臨床路徑變異記錄單等。并根據研究需要設計病例收集表，記錄每位患者的藥品費用、檢查費用、手術費、總費用、藥占比、病情轉歸等信息。臨床路徑設計過程中，住院日標準依據“作業流程重組”法［4］，抗生素使用按衛生部2005年頒布《中國抗生素應用指南》要求。中醫治療及護理包括中藥熏洗(本院肛腸I號方)、祛腐生肌中藥換藥、調攝護理、辯證施護等，其他內容嚴格按照臨床路徑設計相關要求進行。設計完成后由總院肛腸科專家進行了審定。醫護路徑表及變異分析見表1、表2。

(3)符合標準病例隨機進入路徑管理組和對照組。路徑管理組嚴格按照臨床路徑管理要求進行，由肛腸科醫護人員執行，醫務科、護理部進行質量控制。

1.3 統計

采用SSPS13.0統計軟件，數據用x±s表示，組間數據比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表3)

3 討論

3.1 臨床路徑的作用及效果

臨床路徑是一種新型的醫療質量管理方法，它在縮短住院日、降低住院費用方面效果顯著［5］。本研究采用隨機對照的方法，對中西醫結合混合痔切除術的治療進行管理和研究，取得了良好的效果。路徑管理組無論是在住院天數、總費用、藥占比等方面均較對照組低，在不影響臨床療效的前提下，明顯降低了住院天數，減少了患者總費用，降低了藥占比。另外，通過患者說明書，患者較好地了解了治療全過程，治療知曉度評分明顯優于對照組。但患者滿意度兩組并沒有顯著差別。影響患者住院期間滿意率的因素諸多，醫護的服務態度、流程的合理程度及部門服務水平等均會影響患者滿意度，而在這些方面，兩組患者得到的服務是均質的，因此滿意率并無太大差別。

表1 醫護路徑表

表2 變異記錄表

表3 統計數據匯總表

3.2 臨床路徑實施中遇到的問題

3.2.1 變異分析 正性變異指雖然不符合路徑的計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使患者在路徑規定的時間內提前完成治療。負性變異指不符合路徑計劃，雖然其發生可能具有一定的合理性，但會導致住院天數的延長;或其發生不合理，屬于管理的失誤，最終導致患者治療時間延遲或費用增加。我們通過變異分析發現，以住院天數14天為標準，無變異者占 12.24%，發生率為73.22%，其主要因素是表2中B類因素中的醫生提前安排手術;負性變異的發生率為14.54%。其中負性變異的原因主要是表2內的D類因素，即疾病轉歸因素，其占負性變異的50%，主要是術后并發癥的影響。如術后皮瓣水腫、術后呼吸道感染、術后尿潴留等情況。其他如患者私自外出、青霉素類過敏導致使用更高規格抗生素等情況也是造成變異的原因。

3.2.2 醫護因素對路徑研究的影響 在本研究中，路徑管理和對照組治療護理是同一組人員。我們發現，研究后期，醫護組人員行為受到臨床路徑管理的規范化影響，在各項診療護理工作中，自覺不自覺地也按路徑管理的相關要求執行，試驗約進行8個月后，兩組差異性在減小。

總之，臨床路徑管理進一步深入到中醫、中西醫結合醫療質量管理中，可以規范和強化中醫診療工作，縮短住院日，減少患者支出，降低藥占比，提高患者知曉率，對醫護人員醫療護理行為的規范有巨大促進作用。

［1］馬 駿.臨床路徑備要［J］.中國衛生質量管理，2005，12(1):1 －3.

［2］奚益群，唐 燕，黃志堅，等.中醫病種臨床流程優化研究的探索［J］.中國衛生質量管理，2007，14(3):45 －50.

［3］閆 進.臨床路徑實施與循證醫學調查［J］.中國衛生質量管理，2006，13(6):36－37.

［4］齊德廣，秦銀河，李書章，等.確定多術式單病種臨床路徑實施范圍和住院時間方法的研究［J］.第三軍醫大學學報，2003，25(1):63－65.

［5］謝岳林，朱益芳，陳 貴，等.腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑應用效果分析［J］.上海預防醫學雜志，2005，17(Z1):14 －15.