臨床路徑應用于計劃性剖宮產結果分析

◆林 麗

銅陵市第四人民醫院(銅陵市婦幼保健院) 安徽 銅陵 244000

臨床路徑是指醫生、護士及其他醫務人員針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程，并把全面質量管理和持續質量提高作為監控手段，以減少資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。衛生部于2009年啟動了臨床路徑試點工作，銅陵市第四人民醫院于2010年5月成為安徽省臨床路徑工作試點醫院，確定婦科、產科、兒科的4個病種為試點病種。現對產科計劃性剖宮產的相關情況介紹如下:

1 對象與方法

1.1 對象選擇

根據第一診斷其首選治療方案為“擬行子宮下段剖宮產術者”的患者。當患者同時患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理且不影響第一診斷時，也可以進入路徑。

1.2 方法

將采用臨床路徑管理的30例孕產婦作為觀察組，選取2009年10月～12月入院的89例孕產婦作為對照組1，選取2010年同時期入院的3 7例孕產婦作為對照組2。在選擇對照組時，對每一份病歷的入院診斷及住院流程都進行仔細核查，以保證路徑組與對照組病例的可比性。

1.3 評價指標

平均住院費用、日均費用、住院天數、抗生素使用種類、抗生素使用天數。

2 結果與分析

2.1 評價指標比較分析

路徑組與對照組評價指標對比情況見表1和表2。

由表1和表2可以看出，臨床路徑組與2009年及2010年同時期住院病例相比，其住院天數均減少。經統計學比較有顯著差異，且路徑組抗生素使用較2個對照組規范。按照醫院計劃性剖宮產臨床路徑管理的要求，預防性使用頭孢一代抗生素，使用時間為斷臍后30分鐘，72小時后停用。從統計結果看，臨床路徑組有一例仍使用了2種抗生素預防術后感染，預防性使用天數為4.6天，雖低于對照組的6.1天及6.3天，但仍未達到臨床路徑管理的要求。臨床路徑組的平均住院費用及日均費用均高于2009年同時期住院病例的平均水平，說明醫療費略有上升。但與2010年同時期住院病例相比，路徑組平均住院日縮短，平均住院費用則明顯降低，與國內多家醫院臨床路徑結果報道一致［1－3］。但日均住院費用同對照組相比差別不顯著。為了進一步找出住院費用差別的原因，我們對各項明細費用進行了統計分析，結果見表3和表4。

表1 路徑組與對照組1住院評價指標比較

表2 路徑組與對照組2住院評價指標比較

表3 實施路徑組與對照組1住院明細費用比較

表4 路徑組與對照組2住院明細費用比較

由表3可見，同2009年同時期相比，床位費、藥品費、治療費均無明顯差異，臨床路徑組中手術費、檢查費較對照組增加明顯，說明臨床路徑組住院費用增加的主要影響因素為手術費和檢查費。

由表4可見，與2010年同時期未實施路徑組相比，路徑組的藥品費用明顯降低，兩組結果經統計分析有顯著差異，說明路徑組住院費用下降主要為藥品費用降低所致。

2.2 臨床路徑變異情況分析

30例臨床路徑管理組中，有15例發生變異，變異率為50%。變異原因均在抗生素使用方面。臨床路徑管理中要求預防性使用抗生素應在術后72小時內停止使用，實際工作中我們發現有13例使用時間為5天，1例因患者切口有滲液加用阿奇霉素，1例因尿路感染加用呋喃坦定。

3 討論

3.1 存在問題

(1)入徑率低。通過對歸檔病歷分析結果顯示，可入徑病例為205例，入徑 30例，入徑率僅為14.6%。有的醫務人員對臨床路徑的認識不到位，參與臨床路徑的經驗總結積極性不高，參與意識不強;(2)標準路徑執行不到位。抗生素使用標準為術后72小時，實際中有13例使用時間為5天，部分病例按變異處理，但無變異原因分析;(3)臨床路徑的流程實施情況與病程記錄內容未能有效結合。如未按標準流程實施臨床路徑管理，在病程記錄中未見有記錄與原因分析，對臨床路徑的管理及進一步完善不能起到有效的促進作用;(4)路徑的推行難度較大，有的醫務人員有抵觸情緒，認為路徑的實施會導致患者挑剔醫療行為，導致醫療糾紛的出現。

3.2 臨床路徑管理在醫療質量持續改進中的積極作用

統計結果顯示，與2009年相比，2010年醫療費用呈上漲趨勢。臨床路徑的實施，規范了醫師的醫療行為，減少了過度或無效的醫療行為，引導醫師依據合理的過程開展醫療工作，從而減少醫療行為的隨意性，減少浪費，可達到控制醫療成本的目的［4］。如果開始將開展臨床路徑的目的即定位在控制醫療費用上，醫院管理層及科室的積極性都不會很高，最終只能表現為應付性開展。因此，推行臨床路徑，不應過分強調臨床路徑對控制費用的功能，而忽略了臨床路徑在保證和持續改進醫療質量方面的功能。

3.3 臨床路徑的實施需要制度保障

臨床路徑在美國等國家被普遍應用，前提是美國政府為了遏制醫療費用的不斷上漲，提高衛生資源的利用，實行了以診斷相關分組(DRGs)為付款基礎的定額預付款制。同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關，因此醫院在不影響醫療質量的前提下都盡量降低醫療成本。而我國是后付制項目付費的醫保支付方式，臨床路徑的推行力來自于各級衛生行政部門，醫院出于自身運營發展壓力和經濟利益的考慮，缺乏實施臨床路徑的動力。因此，為了保證臨床路徑工作的順利開展，應加快醫保制度的建設，完善補償機制;同時將臨床路徑的開展與等級醫院的評審、重點學科的評審相結合，以促進醫院積極參與到臨床路徑工作中來。

［1］齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑應用于剖腹產手術效果分析［J］.中國醫院管理，2003，23(5):28 －29.

［2］高艷紅，李 明，張利巖，等.單純性腹股溝疝臨床路徑的應用研究［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(3):164 －165.

［3］范小紅，馮 運，邵 瑋，等.臨床路徑在肺癌放化療中的應用及成效［J］.中國醫院管理，2011，31(2):25 －27.

［4］周保利，英立平.臨床路徑應用指南［M］.北京:北京大學醫學出版社，2007.4.