漿細胞性乳腺炎的MRI表現

馬 驥 王 嵩 王夕富 馬國俊

漿細胞性乳腺炎(plasma cellmastitis)又稱粉 刺性乳癰、乳腺導管擴張癥等,是一種以乳腺導管擴張、漿細胞浸潤為病理基礎的慢性良性疾病,多發生于非哺乳期、非妊娠期或絕經期婦女。其臨床表現復雜多樣,常以腫塊為首發癥狀,具有較高的誤診率和術后復發率。MRI已經廣泛應用于乳腺疾病的診斷,具有無輻射、無創、良好的軟組織對比度等優勢,國內外有關漿細胞性乳腺炎的MRI研究鮮見報道[1],本文回顧性分析51例漿細胞性乳腺炎MRI圖像,探討漿細胞性乳腺炎的MRI表現及其在定性診斷中的應用價值。

方 法

1.臨床資料

2009年5月～2010年4月在龍華醫院乳腺外科經手術病理證實的漿細胞性乳腺炎51例納入研究。所有病例術前均行MRI檢查。患者均為女性,年齡22～54歲,平均33歲。單側乳腺發病43例,雙側乳腺發病4例,均非哺乳期和妊娠期。患者臨床癥狀輕重不一,體檢發現腫塊44(44/51)例;乳頭凹陷 18例(18/51);局部皮溫增高、膚色暗紅32例(32/51);29(29/51)例患者皮膚上有潰口;同側腋窩淋巴結腫大3例(3/51)。

2.MRI檢查

所有患者均使用德國Siemens Avanto1.5T超導型磁共振進行掃描,采用專用的乳腺線圈。患者俯臥于檢查床上,腹部墊高,使乳房自然下垂。掃描范圍從乳房下界起始,向上至腋窩,包括雙側乳房。所有患者均行常規軸位的T1WI、T2WI壓脂平掃和動態增強3D T1WI壓脂掃描,掃描序列和掃描參數均相同。動態增強T1WI掃描參數:3D-FLASH序列,T R/TE=4.42ms/1.46ms,層厚1.2mm,無間隔,翻轉角小于 30°,FOV=32cm,矩陣 512×338,NEX=1。對比劑注射總量30ml,注射速率3ml/s,注射完畢即行掃描,連續掃描5次。所有掃描資料均傳送至工作站進行圖像后處理,包括 3D、MIP、MRP、圖像減影等。

3.影像評判標準與分析

所有MRI圖像均由兩名資深影像學醫師共同討論閱片,主要對病變的部位、范圍、有無膿腫、竇道瘺管以及乳頭、乳暈區、腋窩淋巴結、乳腺后間隙等進行評價。結合CT分型[2],MRI影像表現分為炎癥型、膿腫型和混合型(膿腫加竇道);炎癥型:病灶局限在乳暈區或累及部分象限,斑片狀或結節狀;膿腫型:病灶范圍廣,多累及乳后間隙和胸前筋膜,單發或多發,呈囊狀或蜂窩樣;混合型:除有膿腫型表現外,伴竇道或瘺管至皮膚表面。

結 果

1.MRI平掃和動態增強的表現

51例漿細胞性乳腺炎分為炎癥型13例,膿腫型34例和混合型4例。

1.1 炎癥型:13例(圖1)。病變部位范圍:11例病灶局限在乳暈周圍;2例除乳暈外還累及乳腺深處,其中1例累及 1 個象限,另 1 例累及 2 個象限,并蔓延至乳后間隙,胸前筋膜和胸壁肌肉組織受累。病變形態:7例病灶呈斑片樣,3例小結節樣,3例呈小斑片和結節混雜病灶,邊界清或不清,邊緣模糊。病變信號:平掃T1WI8例呈等低信號,5例呈等高信號;壓脂T2WI9例呈高信號,1例呈等信號,3例呈高等信號;增強后2例結節樣均勻強化,11例不均勻強化,伴小囊狀或小斑點樣等、低信號,病灶相互混合或借條索相連融合。

1.2 膿腫型:34例(圖2)。病變部位范圍:16例累及1個象限,11例累及2個象限,5例累及3個象限,2例整個乳房均累及;其中共有25例(25/34)蔓延至乳后間隙和胸前筋膜,21例(21/34)伴有皮下膿腫。病變形態:2例為單發膿腫,呈結節或囊狀;32例為多發膿腫,似卷發樣或蜂窩狀,境界模糊不清。病變信號:平掃T1WI30例為等、低信號,4例為等高信號;壓脂T2WI29例為高等信號,4例為高低信號,1例為等信號;增強后全部病灶強化明顯,呈環狀強化,邊緣是高信號,其內為等信號或低信號。

1.3 混合型:4例(圖3)。本型病變表現復雜多樣,除了膿腫型表現外,尚可見竇道 ( 或瘺管)的影像表現。壓脂T2WI和增強掃描時,在周圍高信號的病灶映襯下,表現為細管狀的低信號,從病灶內直達皮膚表面,皮膚常有缺損。

2.其他征象

各型除上述相對特征性表現外,還有一些其他表現。

2.1 乳房及局部皮膚改變:19例(19/51)乳房腫大;43例(43/51)乳頭凹陷;34例(34/51)局部皮膚水腫增厚。

2.2 腋窩淋巴結:45例(45/51)腋窩淋巴結腫大,其中22例(22/45)為雙側腋窩均有,多呈橢圓形結節狀,聚集或孤立,壓脂 T2WI呈高信號。

討 論

自從1925年Ewing首先提出漿細胞性乳腺炎后,目前多數學者認為漿細胞性乳腺炎是一種非細菌性的、化學性的炎癥,部分學者認為其實質是一種自身免疫性疾病[3]。本病的病理基礎是乳腺導管擴張。乳頭發育不良、內陷導致乳腺導管內類脂質分泌排泄障礙,導管擴張,管壁炎細胞浸潤及管周纖維組織增生,進而導管上皮破壞,腔內內容物溢出,刺激附近的腺體組織發生劇烈的抗原反應,導致脂肪壞死,大量漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤而引起本病。反復慢性炎癥、纖維組織增生可致乳腺形成結節、腫塊;纖維化可導致乳導管縮短、扭曲,加劇導管阻塞擴張,亦可致乳頭內陷,或使原有的乳頭內陷加重;局部皮膚因深部組織纖維化牽拉和炎性水腫可呈橘皮樣外觀。病情反復、進展時可形成頑固性深部膿腫、竇道,并易與乳導管貫通,形成瘺管。

漿細胞性乳腺炎發病率約占乳房良性疾病的4%～5%。可發生在青春期后任何年齡,多為非哺乳期或非妊娠期女性,發病高峰年齡為30～40歲[4-5]。本組51例患者的平均年齡為33歲,與既往報道一致。本病臨床表現復雜多變,誤診率約為60%～90%[4-5],主要與乳腺癌和乳腺結核相混淆。臨床上常因乳房內出現生長迅速、質地較硬的腫塊而就診。若腫塊與皮膚粘連,局部皮膚紅腫且出現橘皮樣改變,乳頭凹陷及乳頭溢液,同側腋下淋巴結腫大,則易被誤診為乳腺癌等,從而使患者遭受不必要的擴大手術。因此,對漿細胞性乳腺炎的診斷日益受到人們的重視。

與超聲、CT等相比,MRI軟組織分辨率高,不但檢出病灶能力強,而且可以任意方位的成像,所得圖像較CT等更為直接、客觀,尤其對深部病灶、乳后間隙的顯示更佳。本組全部51例患者根據漿細胞性乳腺炎的MRI表現特點,并結合臨床表現均診斷正確,無一例誤診,對臨床制定正確的治療方案和隨訪具有指導作用。

1.MRI表現特征

一般臨床上將漿細胞性乳腺炎分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期;超聲檢查分為實質團塊型、膿腫形成型和導管擴張型;但上述分期和分型均不能準確反映漿細胞性乳腺炎的整個病理進展過程。因此本研究在CT分型[2]基礎上,根據MRI表現特點提出新的分型,以盡可能反映其病理進程,指導臨床治療。

炎癥型:該型多為漿細胞性乳腺炎的早期表現,病灶主要局限在乳暈區,少數累及單個象限和乳后間隙;病灶多呈小斑片狀或小結節樣,T1WI呈等低信號,T2WI呈等、高信號,增強后強化明顯,但不均勻;邊緣模糊、不清,伴小斑點或條索影,并相互混雜,這與我們先前提出的播散性炎性結節及橋樣連接征象一致[2]。本組中有2例呈均勻的結節樣強化,邊界較清晰,邊緣“毛刺”影,需與乳腺癌鑒別。

膿腫型:該型可單發或多發,本組以多發膿腫為主,病變范圍較廣泛,常累及乳后間隙和胸前筋膜。MRI表現為散在或混雜的環狀或囊狀空腔樣病灶,境界模糊不清;其內分隔狀或蜂窩樣,壁厚薄不均;膿腫的信號比較有特征性,具體表現為壓脂T2WI膿腔內呈高等信號,周圍膿腔壁為環狀低信號,T1WI增強后,壁環狀強化明顯,呈高信號,膿腔內不強化,為等低信號。

混合型:此型病情反復,表現復雜;除了膿腫的表現外,尚見竇道、瘺管;由于竇道、瘺管多呈潛行性,管腔內含氣少,故T1WI上為低信號,與周圍膿腫病灶信號相仿,難以區分;壓脂T2WI和病灶增強后,在周圍高信號病灶的對比下,竇道、瘺管呈低信號的管狀影,從病灶直達皮膚表面,皮膚往往有缺損。我們先前曾將竇道、瘺管單獨列為一型[2],本研究中所見竇道、瘺管均與膿腫病灶相互并存,單獨存在者未見,原因可能與本組例數少有關。

2.鑒別診斷

漿細胞性乳腺炎主要應和急性乳腺炎、乳腺結核和乳腺癌相鑒別。漿細胞性乳腺炎在不同的病理階段有不同的MRI表現,部分炎癥型表現為乳暈后毛刺樣腫塊,需跟乳腺癌鑒別;前者的毛刺非腫瘤血管增生所致,主要是周圍乳腺小梁結構粘連或纖維條索形成的“假毛刺”,比較粗且銳利,病灶多位于乳暈后區,與本病的病因有關;乳腺癌腫塊邊緣的毛刺主要是癌細胞沿導管向腺泡方向蔓延并同時侵犯多個小導管,且可沿結締組織間隙蔓延并引起結締組織增生所致[6]。漿細胞性乳腺炎還需與急性乳腺炎、乳腺結核鑒別;急性乳腺炎多發生于哺乳期婦女,臨床有發熱,乳房局部明顯紅腫、熱、痛和白細胞升高等表現,臨床為了減輕患者的痛苦,一般不主張影像檢查;乳腺結核比較少見,多為繼發,腫塊為其首發癥狀,病程進展緩慢等;而漿細胞性乳腺炎患者多有乳頭發育不良、凹陷及溢液病史等,只要密切結合臨床病史、病程、好發部位、臨床表現和體檢等,與前兩者不難區別。

總之,漿細胞性乳腺炎的MRI表現具有一定的特征性,它不僅能檢出暈周病變、播散性炎性結節以及散發的膿腫,亦能較好地顯示病灶范圍、深度、與胸壁前筋膜的關系以及腋窩淋巴結情況等,對于漿細胞性乳腺炎的分期、指導臨床制定治療方案具有較高的臨床應用價值[5]。

1.陸孟瑩,黃學菁,詹松華,等.漿細胞性乳腺炎的MRI征象分析 . 放射學實踐,2010,25:638-641

2.王 嵩,馬海峰,王夕富,等.漿細胞性乳腺炎的多層螺旋CT診斷.中西醫結合學報,2005,5:199-202

3.宋希林,左文述,孫 敏,等。漿細胞性乳腺炎273例臨床分析 . 醫師進修雜志,1996,19:21-22

4.林 毅,唐漢鈞 . 現代中醫乳房病學 . 北京:人民衛生出版社,2003:182

5.馬海峰,王夕富,王 嵩.漿細胞性乳腺炎的影像學診斷與進展 . 見:林 毅,唐漢鈞主編 . 乳腺病研究新進展.上海:上海中醫藥大學出版社,2004:209-212

6.劉明娟,黃兆民,郭 燕,等 . 螺旋CT在乳腺疾病的應用 . 中國醫學影像技術,2001,17:746-748