肝臟局灶性結節增生的M R表現及病理對照研究

邱海英 強金偉 李若坤 廖治河 李新 袁海濱

肝臟局灶性結節增生 (focal nodular hyperplasia,FNH)是肝內較為常見的良性腫瘤樣病變,隨著斷層影像技術的發展,其檢出率有增加趨勢[1]。FNH生物學行為和預后良好,一般不需要手術切除[1-2]。因此,提高其影像表現認識,從而避免不必要的侵入性治療尤為重要。MRI具有極高的軟組織分辨率,在肝臟病變的診斷及鑒別中具有極為重要的地位。目前國內外已有較多相關研究報道[3-5]。本研究回顧性分析了26例FNH患者的MRI資料,探討其影像特點,并初步論述了其在彌散加權成像(diffusion-weightedimaging,DWI)中的表現,旨在加深對該病MRI征象的認識,提高診斷準確性。

方 法

1.一般資料

26例患者中,男4例,女 22例,年齡16～70歲,平均36歲。20例無臨床癥狀,經體檢發現。5例因右上腹部不適或肝區隱痛行B超檢查發現。1例卵巢癌術后隨訪發現。患者均無肝炎病史,血清AFP水平均正常。26例均經病理證實,其中17例行肝葉和(或)肝段切除,9例行穿刺活檢。

2.檢查方法

使用Siemens 1.5T MRI掃描儀,聯合應用6單元相控體線圈和脊柱線圈,檢查序列包括呼吸導航快速自旋回波T2WI(T R1000ms、TE 83ms,層厚7mm,層距2.1mm,FOV330～380,矩陣194×256)、屏氣二維快速小角度激發T1WI、(TR 112ms、TE 5ms,層厚7mm,層距 2.1mm,FOV330～ 380,矩陣194×256)、彌散加權成像采用平面回波序列(TR 2300ms、T E 62ms,層厚 7mm,層距 2.1 mm,FOV330～380,矩陣112×128,加速因子2,b=500s/mm2)。增強前后采用抑脂三維容積內插序列(VIBE)(T R5.1ms、TE 2.4ms,層厚3mm,FOV330～380,矩陣256×125),增強前一回合,增強后三回合,對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA,拜爾先靈藥業,廣州),劑量為0.2mmol/kg體重,經肘靜脈團注后20s、70s、150s行屏氣多回合動態掃描。

結 果

1.MRI表現

26例共33個病灶,單發型23例,多發型 3例,其中2例為3枚病灶,1例為4枚病灶。大小為1.8～7.2 cm,平均為 3.6 cm(圖 1,2)。

平掃:實質部分于T1WI顯示31例,其中低信號3例、略低信號28例;T2WI顯示32例,其中略高信號25例,高信號7例;DWI顯示 29例,其中略高信號21例,高信號8例,另5例病灶均位于左葉,因心臟搏動偽影而難以顯示。共21例病灶顯示中央瘢痕,呈條索狀或放射狀,其中中心型16例,偏心型5例。T1WI顯示19例,均為低信號(相對于實質部分);T2WI均可顯示,且均呈高信號(相對于實質部分);DWI顯示15例,均為高信號(相對于實質部分)。

動態增強:實質部分均于動脈期明顯強化,且強化均勻,延遲掃描呈略高信號28例,等信號4例,略低信號1例。中央瘢痕于動脈期明顯強化1例(圖3),延遲期仍持續強化,余20例均表現為延遲強化。8例病灶周圍可見增粗、扭曲的供血動脈(圖2,4),4例病灶周圍見不完整的環形包膜樣延遲強化影(圖5)。

2.病理觀察

大體標本上,腫塊與周圍肝實質分界清楚,但無包膜,切面均為實性,無明顯出血、壞死,中央瘢痕呈條索狀、星芒狀,并輻射出纖維間隔分開病灶。

鏡下,病灶內正常肝小葉結構消失,代之以形態接近正常的肝細胞構成的大結節,但無匯管區三聯結構;中央瘢痕由增生的纖維結締組織和畸形小血管組成,其中動脈大而扭曲,全層或肌層纖維增生,靜脈和毛細血管及其他脈管均有管壁增厚和扭曲,管腔呈同心性或偏心性狹窄,無正常的中心靜脈及門靜脈;放射狀纖維將肝細胞分隔成大小不一、相互連接的結節;小膽管在中央瘢痕內、結節內和結節間均顯著增生,與肝細胞錯綜排列。

12例行免疫組織化學檢查,全部表現為AFP陰性,CK8、CK18在肝細胞中表達陽性,近纖維間隔處表達較結節中央陽性強。各例中均有不同比例的對CK7反應陽性的肝細胞,主要位于結節內鄰近纖維間隔處的肝細胞,與小膽管連續。

討 論

1.概述

FNH 發病率占整個肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的8%,僅次于海綿狀血管瘤,以女性多見,男女之比約1:8[1-2]。其發病機制尚不明確,可能是肝內局灶性血管畸形致肝實質血供增加,進而發生肝細胞反應性增生;也有學者認為可能是肝細胞膽管化生的結果[1,2,6]。與腺瘤不同,口服避孕藥與FNH的形成并無明確的關系,亦有研究提示口服避孕藥會促進FNH增長,而停止服藥后病灶可能縮小[7]。FNH并非真正腫瘤,無惡變傾向,一般認為5 cm以下、無臨床癥狀者不需手術切除。

2.FNH的MRI表現及其病理基礎

MRI具有極高的軟組織分辨率,可以敏感地檢出病灶,精確地評價其內部結構及血供情況。絕大部分FNH實質部分信號均勻,因實質細胞無明顯異型其信號強度與正常肝實質相仿,在T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈等或稍高信號。約5%的FNH實質信號不均勻,可能是與血竇擴張、脂肪浸潤、局灶性充血及出血有關,本組有4例于T2WI顯示灶狀高信號[4-5]。

FNH血供極為豐富,由肝動脈供血,血液引流至病灶周圍肝組織的中心靜脈、肝靜脈或血竇[6]。MRI動態增強掃描可以準確地對其血流動力學特征進行評價。動脈期腫塊實質部分明顯、均勻強化,幾乎接近同層主動脈信號,門脈期及延遲期病灶增強程度不同程度減低,但仍呈稍高信號或等信號,表現為快進慢出。門脈期及延遲期持續強化,呈等或稍高信號。極少數FNH因為引流靜脈較為豐富而于延遲期呈低信號。動脈期不均勻強化常見于非經典型FNH,尤其是血管擴張型,其病理基礎為病灶內部存在壞死、出血、脂肪變性及明顯的血竇樣擴張等[8]。另外,病灶中央或周邊出現異常增粗、扭曲的血管影是較為特異性征象,這些血管絕大多數為供血動脈,增強后類似腫瘤“血管湖”征,信號和主動脈一致。

超過80%的FNH會見到中央瘢痕,尤其是3cm以上病灶[9]。本組病例亦提示瘢痕出現概率與病灶大小有關,6例2cm以下的FNH均未見中央瘢痕。瘢痕在T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,主要是由于瘢痕內富含血管、膽管增生及炎性反應等[4-5,9]。當纖維成分多、血管組織少或機化時在T2WI也可呈低信號[9],本組病例未見到這種表現。增強后,瘢痕在動脈期多無強化,這與瘢痕內血管畸形、管壁增厚、管腔狹窄所致對比劑進入緩慢有關,在延遲期通常表現為持續強化,這是由于瘢痕內的纖維成分限制了對比劑的廓清[9-10]。本組病例,1例FNH 瘢痕出現動脈期強化,延遲期仍持續強化,而實質部分延遲期呈略低信號,與病理對照瘢痕內可見明顯的血竇擴張,筆者認為這種改變不僅使得血供增加,而且有利于血液引流,導致瘢痕持續強化,實質血供減低(圖3)。

FNH是一種增生性病變,病理上無真正包膜,但10%～37%的FNH影像上可見到假包膜[11]。Hussain等認為假包膜是由受壓的肝實質、周邊繞行的血管、炎性反應等因素形成[9,11-12]。4例病灶周圍見不完整的環形包膜樣延遲強化影,病理上見周邊肝實質受壓及血竇擴張,推測這種改變可能導致對比劑滯留而顯示為環形強化(圖5)。

值得注意的是,FNH在DWI序列顯示出較為特異的征象。DWI反映了組織內水分子擴散運動程度。研究顯示肝癌、血管瘤均存在明顯的水分子擴散運動受限,在DWI呈高信號[13](圖5)。本研究顯示FNH多呈稍高信號,提示存在輕微的水分子擴散運動受限。筆者認為FNH是由正常肝組織錯構排列而成的,實質細胞形態結構基本正常,故細胞外水分子擴散運動受限不明顯,而腫瘤性病變所致擴散受限主要是由于腫瘤細胞增生導致細胞密度增加、細胞外間隙減小,兩者機制不同。另外,FNH中央瘢痕內包含纖維結締組織及炎性反應,這些病理組織成分會明顯限制水分子擴散運動而成明顯高信號。DWI對于非經典型FNH的診斷價值尚需進一步研究。

3.鑒別診斷

FNH主要應與肝臟富血供病變進行鑒別。①纖維板層型肝癌(FHC):FHC是少見的肝細胞癌類型,約90%發生于正常肝,內部也常見中央或偏心瘢痕以及放射狀分隔。但FHC通常較大(多大于12cm),信號不均勻,瘢痕內因存在膠原組織和鈣化而呈低信號。另外,血管及膽管侵犯征象也提示惡性腫瘤。②血管瘤:直徑小于3cm的血管瘤可以早期均勻強化,持續至延遲期,但在T2WI呈顯著高信號,動態增強后信號改變與血管相仿,自外周向心性充填。較大血管瘤也可見中央瘢痕,但此瘢痕內富含纖維,缺少血管及小膽管成分,故T2WI呈低信號,也無延遲強化。③肝腺瘤:腺瘤通常較大,因含有脂肪、壞死、出血和鈣化成分信號極不均勻。腺瘤通常無中央瘢痕,增強后強化亦不如FNH明顯,也不如FNH均勻。研究提示釓貝酸二葡甲銨可以準確地鑒別FNH與肝腺瘤,FNH具有正常功能Kuffer細胞,可以攝取對比劑,延遲1～3h后在T1WI呈等或高信號,而肝腺瘤無對比劑攝取而呈低信號[14]。④富血供轉移瘤:通常見于老年患者,有惡性腫瘤病史,尤其多發生在內分泌系統。轉移瘤通常多發,信號不均勻,延遲期呈環形強化。

綜上所述,經典型FNH具有較為特異的影像征象,MRI能準確而全面地顯示其病理特征和血供特點。非經典型FNH影像學表現與其他肝臟病變有較多重疊,需結合臨床資料綜合分析。對于鑒別診斷困難的病例,特異性對比劑可以為診斷提供額外有價值的信息。

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