重視肝臟MRI技術應用——小肝癌臨床診斷價值和進展

曾蒙蘇

在小肝癌的無創性影像診斷中,超聲(ultrasound,US)常作為高危人群的常規篩查技術,或者超聲造影可提高診斷準確性,但是由于超聲更多依賴于操作者技術和經驗等,相對缺乏客觀性,因此,根據循證醫學要求,手術前臨床確診小肝癌及其部位,主要依賴計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)無創性檢查技術。隨著技術的不斷更新,CT和MRI機已發展成為多排螺旋CT(最高320排/周)與高場強MRI機(3.0T),其掃描速度、組織對比度和空間分辨率均顯著改善,診斷的敏感性、特異性和準確性均明顯提高,尤其近2年MRI技術在小肝癌(≤3.0cm)和微小肝癌(≤1.0cm)的診治和隨訪工作中,更凸現其診斷敏感性、特異性和準確性等優勢和重要作用。目前,在日韓等國,近2年的高端MRI肝臟檢查,已成為常規臨床標準技術。下面就相關MRI技術和進展作一總結。

MRI技術

檢查前僅要求病人禁食4h以上,一般情況下,不需作特殊準備,也可口服磁共振陰性類對比劑(如稀鋇等)。目前肝臟高端磁共振檢查常用自旋回波或快速自旋回波(spin echo/fast spin echo,SE/FSE)和梯度回波(gradient echo,GRE)技術。必要時可增加:①彌散成像(diffusion weighted imaging,DWI):作為SE、FSE和GRE序列的補充,主要以提高病灶檢出的敏感性和鑒別診斷的能力;②灌注成像 (perfusion weighted imaging,PWI):了解肝臟血流灌注,從而可定量和(或)半定量了解肝臟功能和肝癌血供;③磁共振膽道系統水成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP):MRCP技術可以顯示肝內膽管、膽總管、膽囊管、肝總管和胰腺管的形態結構及其相互關系等。

肝臟檢查常規采用SE T1加權 (T1W)和FSE T2加權抑脂(T2W+FS)橫斷位像(層厚≤5mm、間隔≤3mm),如加呼吸導航和觸發技術,則采集的圖像更佳。肝臟MRI檢查更強調和注重GRE T1加權抑脂序列的平掃+增強掃描。增強掃描常規經周圍靜脈注射磁共振對比劑 (通常采用釓—二乙三胺五乙酸,Gd-DTPA)后,行平靜屏氣的GRE序列T1加權抑脂2D或3D的快速橫斷位掃描(2D層厚≤7mm、間隔≤3mm;3D層厚≤5mm,)。GRE序列T1加權抑脂掃描速度快,特別最新高強場、高梯度場、高切換率和多通道采樣的機型,同多排螺旋CT一樣,注射Gd-DTPA后,采用自動檢測主動脈增強的技術,能夠分別在動脈早期、動脈晚期、門脈和肝臟實質平衡期分別完成全肝臟的掃描。一般Gd-DT PA注射總量為0.4～0.5mmol/kg體重(總量30ml左右),注射速率2～3ml/s。同時根據臨床病情需要,可作平行門靜脈主干的冠狀位以顯示肝臟血管為主的增強掃描 (采用GRE T1加權抑脂的3D掃描,層厚≤1.5mm)。

除常用的細胞外磁對比劑Gd-DTPA外,目前臨床使用的肝臟特異性對比劑主要有三類:①肝細胞攝取膽道排瀉的Mn-DPDP,以縮短T1弛豫為主;②網狀內皮細胞 (包括巨噬細胞和庫普弗細胞)攝取的SPIO和USPIO,以縮短T2和 T2＊弛豫為主;③結合細胞外和肝細胞攝取膽道排瀉的雙功能對比劑,如Gd-BOPTA(MultiHanceR)和Gd-EOB-DTPA(PrimovistR)等,它們仍以縮短 T1弛豫為主。“①”和“②”類肝臟特異性對比劑主要作為常用細胞外對比劑Gd-DTPA檢查的補充,而雙功能對比劑,尤其PrimovistR在日韓逐步取代Gd-DT PA,成為肝臟MRI檢查的常規首選對比劑。

MRI肝癌診斷和鑒別診斷

肝臟是腹腔最大的實質臟器,無創性影像診斷檢查中,除US和CT外,MRI是應用最有效的檢查手段,對診斷肝內占位性病變有相當高的價值。肝臟常見惡性腫瘤為肝細胞癌、轉移性癌和膽管細胞癌;良性腫瘤主要包括海綿狀血管瘤、肝腺瘤和血管平滑肌脂肪瘤;腫瘤樣病變包括局灶性結節增生、炎性假瘤、囊腫、灶狀脂肪變性、再生性結節、變性結節和代償性增生等。所有這些占位病變,大部分均有典型MRI表現,可以鑒別,從而幫助或指導臨床決定治療措施。

1.常見惡性腫瘤

1.1 肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC):好發于有“乙肝”、“丙肝”和肝硬化高危患者。MRI檢查SE序列,T1WI上常呈低信號,T2WI呈稍高信號,MRI上發現肝癌假包膜的概率較高,在T1WI和T2WI上常為低信號的環狀影,對診斷肝癌頗具特征性。大部分HCC,尤其小肝癌為富血供病灶——主要肝動脈供血。GRE序列動態增強掃描,小肝癌的MRI表現:增強掃描動脈期(主要動脈晚期),腫瘤強化十分明顯,呈高信號,門脈期和(或)實質平衡期掃描腫瘤呈等低信號,這種“速升速降”的增強形式是肝癌診斷的特點。但是,必須指出不符合該規律,不能完全否定HCC的診斷,特別是大肝癌該特征并不明顯。因為腫瘤的強化形式和程度受多種因素的影響,如掃描的時相、腫瘤是否有寄生動脈血管、門脈參與供血、腫瘤出血壞死、腫瘤的生長方式(如外生型肝癌)、腫瘤的病理分型和惡性程度等,因此尚須結合其他征象和臨床與實驗室檢查 (如肝炎、肝硬化病史和AFP持續升高等),綜合作出診斷。

肝癌,特別大肝癌和浸潤性肝癌易侵犯門靜脈和肝靜脈系統,也常可引起門靜脈和肝靜脈乃至下腔靜脈的癌栓;肝癌易發生血行轉移,如肺轉移和骨轉移較常見;肝癌出現淋巴結轉移較少見,僅占10%～20%,主要為肝門、胰頭周圍和后腹膜的淋巴結腫大;肝癌侵犯肝包膜可出現“肝包膜凹陷征”或稱“肝包膜收縮征”對鑒別診斷有一定價值,另外還可引起破裂出血,臨床呈急腹癥,MRI發現肝包膜下出血,如果能夠排除劇烈外傷和血液系統疾病,則常常是肝癌所致的肝包膜下出血,因為肝包膜下出血常可掩蓋腫瘤病灶本身,不易在MRI圖像上發現,應引起影像和臨床醫師的重視;如果MRI動脈期掃描上能夠發現肝動脈與門靜脈存在異常交通的直接或間接征象,或者見異常腫瘤血管滋養病灶,則對診斷肝細胞癌有意義;肝癌伴有肉眼可見的膽管內癌栓較罕見,根據我院肝癌研究所資料僅為0.76%,其次肝癌侵犯肝內或肝門區的膽管引起膽管的擴張也較為少見。

1.2 轉移性肝癌(hepatic metastasis):轉移性肝癌可為單發或多發,胃腸道惡性腫瘤的轉移最常見,其次是肺癌、乳癌、胰腺癌、膽囊癌、卵巢癌、腎癌、甲狀腺癌和鼻咽癌等。MRI檢查SE序列T1WI上常呈低信號,T2WI上呈稍高信號,如果腫瘤內伴有明顯的壞死或囊變,則T2WI上可呈明顯的高信號。增強掃描也可見到邊緣強化的“牛眼征”或“靶征”等。MRI,特別是T2WI和增強掃描發現病灶的敏感性高,近期報道PrimovistR肝特異性對比劑在肝膽期成像對微小病灶(＜1.0cm)檢出的敏感性明顯提高。另外轉移性肝癌發生肝包膜下破裂出血和門脈癌栓的概率也很少,可資鑒別。同時發現肝門、腹腔和后腹膜腫大的淋巴結也呈環狀強化,則有助于診斷。

1.3 膽管細胞癌 (cholangiocellular carcinoma):肝內膽管細胞癌較為少見,根據其發生部位可分為周圍型膽管細胞癌和肝門區膽管細胞癌。周圍型膽管細胞癌好發于肝左葉,尤其是左外葉,常伴囊變、出血壞死和偶見鈣化,癌灶遠端周圍有時可見局限性肝內膽管擴張的征象。肝門區膽管細胞癌均伴肝內膽管廣泛明顯的擴張,臨床上病人常有黃疸表現。MRI檢查SE序列T1WI上常呈低信號,如伴有亞急性或慢性出血,則可見高信號區,T2WI上呈高信號,如伴有鈣化則見無信號的暗區。MRI GRE序列動脈期增強掃描,病灶強化不及HCC明顯,并且以邊緣強化為著,增強掃描門脈期或延遲期,病灶仍持續強化,且強化范圍有擴大的傾向。膽管細胞癌以延遲強化為特征,延遲強化區見到擴張的膽管,則更具診斷價值。由于肝門區膽管細胞癌腫瘤較小或呈浸潤性生長以及層面跳動等因素,在橫斷位圖像上常不易顯示腫瘤病灶,冠狀位增強掃描和MRCP對明確梗阻部位和顯示腫瘤病灶有十分重要價值,應積極推廣。

2.良性腫瘤

2.1 肝海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma):肝內最常見的良性腫瘤,可單發,也可多發,大小數毫米至十幾厘米不等。在MRI SE序列T1WI上為低信號,T2WI上,隨著磁共振回波時間的不斷延長,其信號也相應越來越高,似“電燈泡”隨著功率瓦數的提高,則其亮度也越亮,這是肝海綿狀血管瘤有別于其他肝腫瘤的特征之一。

增強掃描MRI具特征性,增強掃描動脈期,病灶邊緣出現結節或點狀的高信號強化區,類似于主動脈強化,隨著時間推移,病灶增強的范圍不斷向中心擴展,在門脈期或延遲期,病灶仍呈高信號強化。個別小于1.0cm的血管瘤,動脈期掃描可類似小肝細胞癌的強化,區別的關鍵是血管瘤在門脈期或延遲期仍呈均勻高信號的增強,而小肝細胞癌往往呈低信號,這是鑒別要點。血管瘤(＞5cm)的中央,常伴不規則纖維瘢痕區和鈣化影,MRI T1WI和T2WI上基本均為低信號,或T2WI上為稍高信號區。該纖維瘢痕區在增強MRI上無強化。

我國基坑在施工過程中已發生較多事故，大部分原因為基坑周邊和地下水位之間沒有做好處理，導致傾覆危險，本文通過介紹使用三軸攪拌樁應用于止水帷幕中的優點，今后在實際施工過程中應更多的使用此類安全、快捷的方法，最大程度的保護施工人員的安全，為我國建筑行業樹立更加優秀的形象。

2.2 肝腺瘤(hepatocellularadenoma):國外文獻報道較多,常好發于服用避孕藥的中年婦女,腫瘤好出血,國內報道很少見。最新根據基因突變和免疫組織化學技術的研究,肝腺瘤可以進一步分為HNF1α突變腺瘤、β-catenin突變腺瘤、炎癥性腺瘤和未分類腺瘤四種亞型,其中β-catenin突變腺瘤更傾向惡變成肝細胞癌。因此,肝腺瘤應積極手術治療。

肝腺瘤MRI表現具有多樣性,T1WI上大部分均呈低信號,也可呈高信號和等信號;T2WI上多為稍高信號,少數為等信號和低信號。如果腫瘤內合并出血,則無論T1WI,還是T2WI,其常呈混合信號。肝腺瘤包膜常較明顯,類似HCC的假包膜。增強掃描動脈期,腫瘤呈明顯的高信號均勻或不均勻強化,強化程度可基本同主動脈的強化,門脈期掃描,腫瘤病灶可呈等信號、稍高信號和低信號改變,有時難于區別HCC。此外,有文獻報道,糖原累積綜合征患者,常可合并肝腺瘤。

2.3 血管平滑肌脂肪瘤 (angiomyolipoma,AML):血管平滑肌脂肪瘤臨床上并非少見,可發生于任何年齡,多見于女性成人。其組織學特點為成熟脂肪組織、平滑肌細胞和紆曲厚壁血管三種成分不同比例混雜。有明顯脂肪組織者,MRI上可見脂肪信號,則可明確診斷,甚至不用增強掃描,即可確診。

對少脂肪組織或脂肪組織不明顯者,有時MRI明確診斷較困難,只能提供診斷可能。一般情況,MRI平掃T1WI上腫瘤常呈低信號,T2WI上腫瘤可呈稍高信號或高信號,特別利用抑脂技術,腫瘤內部分信號有所被抑制,可提示診斷,同時如果可見腫瘤內部流空的血管影,則更有助于診斷。增強掃描動脈期,腫瘤呈不均勻的明顯強化,門脈期和延遲期腫瘤仍呈較明顯的延遲強化,另外又具備:腫瘤中央可見紆曲的強化血管;門脈期腫瘤邊緣變模糊;腫瘤未見包膜,則有助診斷。

3.腫瘤樣病變

3.1 局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia,FNH):局灶性結節增生常發生于無肝硬化的肝臟,以右葉多見,無年齡和性別傾向。病灶可單,也可多發。鏡下病變區為正常肝細胞,常可見到厚壁血管、纖維瘢痕組織分隔肝組織,其間有淋巴細胞浸潤和膽小管增生,但無肝小葉結構及匯管區結構,特征性改變為中央星狀瘢痕組織向周圍輻射(實體型),個別中央星狀瘢痕組織由擴張血管取代(毛細血管擴張型)。目前認為FNH是肝實質對先前存在的動脈血管畸形的反應性增生。

對于典型的FNH病灶,MRI具特點,容易明確診斷。MRI T1WI病灶常呈低信號,中央星狀瘢痕呈更低信號,T2WI整個病灶信號增高不明顯,有時甚至呈等信號,但毛細血管擴張型中央區卻常呈高信號,具有特別診斷價值。MRI增強掃描動脈期除中央星狀區,病灶明顯均勻的強化,其強化程度可類似于主動脈,并偶可見在中央區強化扭曲增寬的血管影 (毛細血管擴張型);門脈期和延遲期病灶強化程度減低呈等或稍低信號,同時邊緣變模糊;如果屬毛細血管擴張型,延遲期還可見中央星狀區消失,甚至呈點狀強化的改變,這一點對明確診斷有特殊意義。

對于不典型的FNH病灶,即中央無星狀瘢痕區存在,MRI易與HCC的鑒別混淆,一般講,門脈期或延遲期,HCC常為明顯的低信號,FNH常為等信號,或者稍低信號,另外FNH較HCC在T2WI上,其信號更低一點且更均勻,有助于FNH的診斷,此外,FNH沒有包膜,可資鑒別。

3.2 炎性假瘤 (hepatic inflammatory pseudotumor):臨床少見。發病原因尚不清楚,可能與感染、機體免疫狀態和膽道梗阻有關。病變多見右葉,可單發,也可多發,病灶與周圍組織分界清晰,多數無明顯纖維包膜,組織學表現為纖維組織增生并可見肌纖維母細胞及毛細血管。其間散在較多增生組織細胞、多克隆漿細胞及淋巴細胞浸潤,因此,又可稱炎性肌纖維母細胞瘤。病灶邊緣欠清晰,形態可呈圓形、橢圓形、不規則形、葫蘆狀和葡萄串狀等。T1WI往往呈低信號,T2WI多呈低信號或等信號,極少數病灶可為稍高信號。增強掃描動脈期病灶幾無強化,門脈期可見邊緣輕度強化或分隔強化,少數病灶無強化,但病灶邊緣較平掃顯示更清晰。因此,有些病灶,常僅在增強掃描圖上被發現。

3.3 肝囊腫(hepatic cyst):肝囊腫為較常見的先天性病變,單發或多發,或為全身多囊性病變的一部分。SE序列T1WI上呈均勻低信號,T2WI上呈類似于水的均勻高信號。注射對比劑后病灶無強化。復雜性肝囊腫如感染性和出血性囊腫,有時需與肝惡性腫瘤鑒別。肝包蟲病與肝囊腫表現相似,母囊內子囊,分房和鈣化為其特征。

3.4 灶狀脂肪變性(focal fatty change):灶狀脂肪變性常見于正常肝臟,可單發或多發,直徑數厘米。病理上特點肝細胞脂肪變性,呈空泡狀,彌漫分布于肝小葉內,肝小葉結構存在。T1WI上呈稍高信號,T2WI上呈高或稍高信號,T1WI和T2WI抑脂序列則呈等信號有助于診斷。MRI增強掃描動脈期和門脈期無強化,呈低信號。

3.5 變性結節(dysplasticnodule,DN):以往也稱不典型增生結節或腺瘤樣增生。目前比較一致認為是肝硬化再生結節與HCC的中間過度期的結節改變。最大直徑一般在0.8～2cm范圍內,很少超過3.0cm,病理上進一步可分為低度DN和高度DN,同時高度DN中可含有極明顯的HCC區域,稱之為“灶中灶”。DN與HCC的鑒別,更多依賴MRI及其增強血供情況,即動脈期強化不明顯,而門脈期強化明顯,則傾向 DN診斷,反之,則考慮HCC。同時,T1WI上常呈稍高信號而T2WI上呈等信號或稍低信號,傾向DN診斷。但是有研究認為sHCC與DN的磁共振信號有交叉重疊,并無特異性,有待今后作更多研究和積累臨床經驗,肝特異性對比劑PrimovistR可發揮重要作用。灶中灶的HCC其表現可同HCC的改變。

4.其他常見病變

4.1 肝膿腫:肝膿腫的早期,有時與肝細胞癌鑒別困難,必須結合臨床表現和實驗室檢查結果,進行綜合判斷,對于疑難病例,必要時可穿刺活檢或積極抗炎后短期隨訪。對于膿腫形成期, SE序列T1WI上病灶中心為低信號,T2WI上膿腫壁為低信號,中心液化壞死區呈高信號,周圍水腫區呈片狀略高信號。增強掃描MRI較具特征性,可見膿腫呈同心圓狀的“靶征”,即由中央無強化的壞死液化區、強化壁和壁周的環狀水腫帶組成;或者增強掃描圖上病灶呈“蜂房狀”改變也頗具特征性。病灶內偶爾見到氣體影,特別是氣-液平的出現有助于肝膿腫的診斷。此外,肝膿腫常伴有同側胸腔少量反應性液體。

4.2 肝硬化:肝硬化是以廣泛纖維結締組織增生為特征的一類慢性肝病,病因甚多,國內以乙型、丙型肝炎為主要原因。MRI表現為肝體積縮小,肝各葉比例大小失調,肝裂增寬和肝門區擴大。肝再生結節增生明顯者MRI上頗具特征性,即在SE序列上T1WI上為稍高信號,而T2WI上反呈低信號,尤其近期肝臟SWI序列,可顯示結節中明顯低信號的鐵成分。GRE序列動態增強掃描動脈期結節病灶無強化,門脈期掃描,結節呈等信號或稍低信號。此外,肝硬化的繼發性的改變,包括脾腫大、腹水、門脈高壓和側支循環形成等,MRI和MRA可提供許多信息。

4.3 脂肪肝:脂肪肝累及的部位,MRI上脂肪肝在SE序列T1WI和T2WI可呈相對高信號。如果增加抑脂肪技術,則受累肝臟可為低信號,則更有利于脂肪肝的確診。可在脂肪肝部位可見清晰的正常肝血管影穿過,脂肪肝的增強方式與正常肝臟一致。需要注意是,當部分正常肝組織呈球狀存在于脂肪肝中時,影像學上稱之 “肝島”,超聲常誤為占位,而MRI卻不會誤診,關鍵表現為:增強掃描時,其變化規律與已經脂肪化肝組織的強化基本一致。

4.4 血色素沉著癥(hemochromatosis):以鐵質在體內長期過量蓄積為特征,可分為原發和繼發兩種類型。FSE序列T2WI上,肝臟、脾臟和胰腺等臟器的信號明顯較正常情況下為低,非常容易識別。

影像學檢查流程

小肝細胞癌的臨床檢查,尤其對乙/丙型肝炎患者、病毒攜帶者和肝硬化等高危人群,每6個月行Doppler超聲和AFP檢查,如兩者之一異常,則推薦作螺旋CT增強掃描。如果仍不能明確診斷,建議做MRI檢查,必要時可酌情再做肝特異性磁共振對比劑PrimovistR檢查,但近2年來,由于MRI技術發展,對肝占位(特別＜1.0cm)檢出敏感性、特異性和準確性明顯高于螺旋CT,因此,更多臨床醫生從超聲和AFP檢查后,直接選擇行增強MRI檢查。另外,PET和PET/CT對肝癌診斷的總體敏感性低,特異性相對高,有待深入研究。剛推出的MR/PET值得期待。超聲除多普勒超聲,還包括CO2造影超聲、術中超聲等。因此,如何在臨床實踐中,正確、合理和有序地使用影像診斷技術,是大家需要了解和熟知的。特別是具備高端MRI機型醫院,應該大力推廣做肝臟增強MRI檢查。

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