造血干細胞移植后發生口腔黏膜炎71例臨床分析

趙瑋 孫于謙 高承志

（1.北京大學人民醫院 口腔科；2.血液科，北京 100044）

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）患者常見而嚴重的并發癥，也是最令患者感到痛苦的毒副作用之一。OM常見的癥狀有口腔黏膜潮紅、水腫、紅斑、水皰、潰瘍和感覺麻木等，不僅給患者帶來疼痛、咀嚼吞咽困難以及味覺改變而影響進食，更有可能并發全身嚴重感染，危及生命。目前國內研究多集中在護理人員對OM的護理經驗，而關于OM發病率以及影響預后的因素至今尚乏報道。本研究對北京大學人民醫院血液科2009年行HSCT后發生OM的患者資料進行臨床分析，以期探索HSCT后OM的發生情況、影響因素以及相應的處理措施。

1 材料和方法

1.1 病例資料

2009年1月1日—12月31日在北京大學人民醫院血液科住院接受HSCT治療的患者166例，移植后發生OM者共71例。71例患者中，男53例，女18例；已婚41人，未婚30人；年齡性別分布見表1。

表1 71例患者的年齡性別構成Tab 1 The age-sex composition of 71 patients

職業分布：兒童3例、學生22例、工人9例、職員10例、技術人員7例、干部13例、市民7例。原發基礎病：急性淋巴細胞白血病22例，急性髓性白血病28例，骨髓增生異常綜合征7例，慢性粒細胞白血病5例，再生障礙性貧血4例，非霍杰金淋巴瘤3例，急性粒細胞白血病和慢性髓性白血病各1例。既往有慢性基礎病15例，占21.13%，主要包括哮喘、肺氣腫、肺結核、糖尿病、乙肝、腎結石、肛周感染、腦膜炎、腦梗塞、抑郁癥等。有手術史8例，占11.27%。有外傷史3例，占4.23%。

1.2 移植轉歸

71例OM患者的移植前化療預處理方案中，改良BU/CY方案54例，BU/FLU方案14例，其他方案3例。配型結果：HLA3/6相合20例，HLA4/6相合14例，HLA5/6相合2例，HLA6/6全相合33例，非血緣HLA10/10相合2例。移植后常規行抗感染治療、移植物抗宿主病的預防治療以及支持治療。血小板植活時間為（17.28±7.84）d，白細胞植活時間為（14.46±3.72）d。住院時間最長170 d，最短26 d，平均住院（69.07±35.32）d。出院情況：好轉60例（84.51%），未愈6例（8.45%），死亡5例（7.04%）。

1.3 移植后OM發生情況

71例患者發生OM的時間為預處理最后1 d～移植后21 d，平均發生時間為移植后（7.24±3.90）d。發生部位：舌部30例（42.25%），頰部16例（22.54%），唇部9例（12.68%），咽部6例（8.45%），牙齦和多部位各5例（均占7.04%）。參照世界衛生組織標準將OM分為Ⅰ～Ⅳ級[1]：Ⅰ級：黏膜疼痛，紅斑；Ⅱ級：紅斑、潰瘍，仍能進食固體食物；Ⅲ級：潰瘍，進食流質；Ⅳ級：不能進食。44例OM患者的分級情況見表2，另外27例記錄不詳。

表2 44例OM患者的分級情況Tab 2 Grades of 44 OM patients

1.4 OM防治措施

擬HSCT治療者入院后常規口腔科會診，所有齲齒給予充填治療，需要拔除的患牙依血象和時間條件盡量拔除，做好牙周潔治。每日口腔護理2次，無菌飲食，口泰、碳酸氫鈉、5%亞葉酸鈣交替含漱。及時予患者心理疏導，向患者講解OM發生的原因及預后，消除患者的恐懼、焦慮及悲觀心理，鼓勵患者積極漱口、合理進食。骨髓空虛期增加漱口次數，同時密切觀察黏膜情況。若出現潰瘍，用碘甘油涂布；潰瘍較深加用1%～3%過氧化氫溶液沖洗；出現膿性分泌物時做藥敏試驗，選擇敏感抗生素液涂布。疼痛明顯者，進食前給予利多卡因局麻液漱口。71例OM患者中，12例（16.90%）疼痛明顯；17例（23.94%）出現糜爛、潰瘍，采用紫外線照射局部治療；2例影響進食，靜脈輸脂肪乳。

1.5 統計分析

采用SPSS 17.0軟件對數據進行單因素方差（ANOVA）分析。

2 結果

2.1 OM的愈合情況

71例OM患者中，OM愈合者68例，愈合率為95.77%。愈合時間最長為移植后49 d，最短為移植后6 d，平均為移植后（17.61±8.36）d。未愈合的3例患者中，1例為44歲急性淋巴細胞白血病，行HLA6/6同胞全相合HSCT，術后白血病復發，行供者淋巴細胞回輸后，因心功能不全、肺部以及中樞神經系統感染于入院后69 d死亡；1例為24歲急性淋巴細胞白血病，行父供女HLA3/6相合HSCT，術后12 d出現口腔雙側上頜牙齦多發性小潰瘍，給予口泰、碳酸氫鈉含漱和碘甘油涂布，出院時OM好轉；1例為急性髓性白血病，行非血緣HLA10/10相合HSCT，術后11 d出現口腔潰瘍，疼痛明顯，給予口泰、碳酸氫鈉含漱和碘甘油、制霉菌素涂布，出院時OM好轉。

2.2 OM愈合的影響因素

ANOVA分析表明：性別、年齡、HLA配型及預處理方案對OM愈合時間無明顯影響（P>0.05，表3）。

表3 性別、年齡、HLA配型以及預處理方案對愈合時間的影響Tab 3 Effects of gender,age,HLA matches and conditioning regimen on the healing time

3 討論

OM是HSCT最常見和嚴重的并發癥之一，發生OM的原因在于移植預處理時，大劑量放/化療藥物對口腔黏膜上皮細胞的直接殺傷作用以及中性粒細胞減少造成的局部感染所致。同時，放/化療可使唾液分泌減少或潰爛面分泌物增多，加重病情。OM可造成患者口腔、咽喉疼痛，進食困難，營養狀態變差，移植后25%～75%的患者由于OM發生而導致菌血癥[2]。Vera-Llonch等[3]認為：OM的嚴重性和全胃腸外營養天數、胃腸外麻醉劑使用天數、發熱天數、嚴重感染天數、住院時間以及總住院費用密切相關。文獻[4]報道，42%的患者認為OM是HSCT最明顯的毒副作用之一。大部分患者把進食能力的恢復與疾病的康復等同看待，許多患者往往用OM的轉歸為他們疾病的治療效果定位。由于OM持續時間長，造成的痛苦大，往往使患者對本身疾病的治療產生懷疑甚至失去信心，這應引起血液科醫生的足夠重視。

關于HSCT中OM發生率的報道不一致。Defabianis等[5]認為OM發生率是22%，Grazziutti等[6]認為OM發生率是75%，其中嚴重OM為21%。Vokurka等[7]比較了采用FLU/MEL和BU/CY2兩種不同的預處理方案，認為前者的OM發生率較低。Soga等[8]認為通過保持良好的口腔衛生和口腔濕潤狀態，OM的發生率從76%下降到20%。Ohbayashi等[9]認為降低強度的同種基因干細胞移植時OM的發生率為30.9%，嚴重者為10.9%；而傳統干細胞移植時發生率為90.2%，嚴重者為46.3%。OM的發生率與預處理方案、口腔衛生及移植方法等有關。本組病例中OM的發生率為43%（71/166），較低于文獻報道，可能與給予及時有效的口腔防治措施有關。本研究中，患者的性別、年齡、HLA配型以及預處理方案對OM愈合時間均無明顯影響。本研究采用的預處理方案是改良BU/CY和BU/FLU，與Vokurka等[7]報道中的預處理方案有別，提示這2種預處理方案對患者免疫調節的影響差異不明顯，但仍須擴大樣本量進一步研究。

本組71例OM患者的主要發生部位為舌、頰、唇部，共55例，占77%。分析其原因應與口腔黏膜組織結構有關，舌腹、頰、唇均為非角化的上皮組織，即上皮均為不角化的黏膜，硬腭、牙齦等有角化的黏膜可能因為相對受保護而受累較少。

嚴格及時的口腔防治工作能夠減少HSCT中OM的發生，并可減輕癥狀，促進愈合[9]。Bhatt等[10]研究顯示，對HSCT患者進行系統的口腔護理后，OM發生率從100%下降到75%，持續時間從19.2 d下降到8.3 d，麻醉劑的使用減少了19%，胃腸外營養的使用減少了41%，發熱天數減少了35%，抗菌治療減少了33%，最終的住院時間減少了7 d。本研究中OM患者的愈合率為95.77%，平均愈合時間為移植后（17.61±8.36）d，較黃湛等[11]報道的急性白血病HSCT后OM的愈合時間（24.19±3.78）d短。本研究44例OM中Ⅰ級和Ⅱ級總計38例，占86%，另有2例患者為Ⅳ級，這2例Ⅳ級OM患者經積極有效的處理后均愈合。這表明，通過仔細觀察和及時有效的口腔處理，即使重度OM也可獲良好愈合。

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