如何規避前牙美學修復的齦邊緣暴露

趙克 魏雅茹

（中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院·口腔醫學研究所 口腔修復科，廣州 510055）

口腔美學修復的目標是獲得既符合生理生物學要求又符合美學規律的修復體。然而，修復完成后的隨訪中常可觀察到因游離齦緣退縮（recession）而導致的修復體齦邊緣（gingival margin）暴露[1]?；颊叩难例l生物型（gingival biotype）、牙周組織狀況及牙周基礎治療或手術治療后修復時機的選擇、修復體邊緣適合性（marginal fitness）、生物學寬度（biological width）、暫時修復體（provisional restoration）制作與粘接，以及修復體解剖形態、患者的咬合狀況與刷牙習慣等因素均可能導致前牙修復體周圍的游離齦退縮，影響最終的美學效果。

1 牙齦生物型

牙齦生物型的概念多見于種植修復。牙齦生物型包括薄齦生物型（thin gingival biotype）和厚齦生物型（thick gingival biotype），國際牙齦生物型分類規定牙齦厚度大于等于1mm為厚齦生物型，小于1mm為薄齦生物型。研究[2]顯示：薄齦生物型與厚齦生物型的比例約為1∶2；薄齦生物型多見于女性，而厚齦生物型多見于男性。牙齦生物型的測量方法包括目測法、牙周探診法與直接測量法，其中直接測量法是在拔牙后采用無張力卡尺直接測量牙齦厚度。研究[3]顯示：牙周探診法與直接測量法的測量結果間差異無統計學意義，均比目測法更加可靠。

牙齦厚度顯著影響修復后牙齦邊緣的長期穩定[4]。薄齦生物型比厚齦生物型易發生牙齦退縮，這種情況在前牙美學區域更易發生[5]。因此，前牙區美學修復治療前應充分了解患牙的牙齦生物型。對于薄齦生物型，細微的慢性刺激或創傷即可能引起牙齦退縮[3]。因此，對于薄齦生物型的患者，其修復體齦邊緣應避免置于齦下，必要時可淺沒于齦下。此外，牙齦生物型與牙齦乳頭有密切關系[6]。李蓬等[7]研究顯示：厚齦生物型牙齦乳頭體積（27.96mm3±9.89mm3）明顯大于薄齦生物型（16.8mm3±7.63mm3）。Chow等[8]研究顯示：牙齦乳頭形態與牙齦厚度相關，當鄰間隙牙齦厚度大于等于1.5mm時，牙齦乳頭形態較好。Fu等[9]通過CT對22例頭部樣本組織生物型掃描，認為唇側牙齦厚度與唇側骨板厚度相關。臨床上可以通過牙周手術對唇側隆突肥厚的骨板去骨成型，改善牙齦位置，在一定程度上起到改善面型的作用[10]。

2 牙周組織狀況及牙周基礎治療、手術治療后修復時機的選擇

牙周組織狀況將直接影響固定修復的質量與美學效果，而大多數患者對此持懷疑或不理解態度。因此，初診時的醫患交流是所有后續修復治療成功的基礎。良好的醫患交流、患者的理解信任及配合能夠保證后續的修復治療順利進行；同時，和諧的醫患關系對創造輕松的診室環境、減輕患者緊張感、提高醫師工作效能具有積極作用。

全面完善的牙周探診檢查簡單高效，是臨床上常用的評價牙周組織健康狀態的方法。修復治療前牙周組織炎癥應得到有效控制，修復前健康牙齦與合適的修復體能夠保證修復后修復體齦邊緣與牙齦緣位置保持長期相對穩定狀態[11]。否則，修復過程及修復體會加速牙周組織的破壞，修復體及其周圍軟組織不能達到預期的美學效果。

牙周治療后修復時機的選擇也是修復醫生臨床工作中常遇到的實際問題。目前，國內外相關文獻報道中，對牙周治療后修復時機的選擇差異較大（2周到6個月）[10，12-13]。目前較一致的觀點是，應在牙周基礎治療后4～6周開始最終的修復治療。對于不良修復體肩臺位于齦下2mm內的前牙，行冠延長術后8周開始最終冠修復可達到較好的修復效果[14]。Hempton等[15]認為在前牙美學區域，最終修復治療至少應在冠延長術后3～6個月開始，因為游離齦緣及齦乳頭至少需要3個月的時間才能恢復至穩定的垂直位置。牙周治療后修復時機的選擇與牙齦生物型也有密切的關系。牙周基礎治療后4～8周（厚齦生物型）或3～6個月（薄齦生物型），牙周軟組織完全穩定，是較為理想的修復時機；需行冠延長術的患牙，應在術后6～8周（厚齦生物型）或 4～6個月（薄齦生物型）開始最終的修復治療。

牙周基礎治療或冠延長術后，無論是何種牙齦生物型，修復時機與患者本身健康狀況、治療后或術后恢復情況以及口腔衛生維護等條件有著密切聯系，通常是一個跨度比較大的時間范圍。對于恢復周期長的患者，醫師應該提前與患者溝通，贏得患者理解；而且應定期隨訪，明確牙周情況，以便選擇合適的修復時機；同時，牙周治療后較長的恢復期要求高質量的暫時修復體。隨著牙周組織不斷改建，暫時修復體需要進行多次重襯及微量調改，約每2～4周1次，持續3～6個月，以輔助游離齦及牙齦乳頭成形，達到理想的牙齦外形。

3 生物學寬度

修復體齦邊緣根據其與游離牙齦的位置關系分為齦上邊緣（supragingival margin）、平齦邊緣和齦下邊緣（subgingival margin）。修復體齦邊緣位置與牙周組織健康和美觀效果有關，齦上邊緣與平齦邊緣易獲得理想的邊緣密合度，有利于牙周組織健康，而前牙區的齦下邊緣更加符合美觀的需求[16]。一般來說，上頜磨牙、牙齦退縮患牙以及舌側邊緣采用齦上邊緣；后牙、舌側邊緣或全瓷冠修復基牙顏色基本正常的患牙可采用平齦邊緣；而齲壞或其他牙體缺損達齦下、為了獲得足夠的齦距或箍效應以及前牙美學需要的患牙（尤其是前牙區變色無髓牙修復），需采用齦下邊緣。

慢性牙齦炎常與置于游離齦緣以下的修復體齦邊緣有關[11]，此時應關注生物學寬度。生物學寬度指齦溝底到牙槽嵴頂之間的距離，平均約為2.04mm，包括1.07mm的結締組織附著和0.97mm的上皮性附著，具有抵御外來刺激侵襲的作用[17]。修復體齦邊緣不應侵犯生物學寬度，否則，厚齦生物型患牙會發生牙齦紅腫，組織增生，骨內袋形成；薄齦生物型患牙易發生牙齦不可逆性退縮[18]。尤其對于薄齦生物型患者，選擇齦下邊緣時應保證前牙修復體的唇側齦邊緣位于齦緣下0.5mm內，鄰面1.0～1.5mm內。此外，修復體邊緣置于齦緣以下時，應保證預備體邊緣完成線的曲線與牙槽嵴頂形態一致，尤其應關注前牙的鄰面區域（圖1）。

4 排齦技術與排齦線

排齦能夠使印模材料充分進入齦溝，減少齦溝內血液、齦溝液的分泌，準確、清晰地記錄牙預備體的邊緣完成線形態，以減少代型修整時的錯誤，保證修復體邊緣的形態與密合度。

臨床廣泛應用的機械排齦法包括單線排齦法和雙線排齦法。單線排齦法操作較簡便，而雙線排齦法可更好地暴露邊緣完成線。排齦線粗細與排齦技術的選擇需要考慮牙齦厚薄、齦溝深淺、基牙顏色及修復體頸緣的位置等。薄齦生物型、齦溝淺、基牙顏色正常或齊齦邊緣采用單線排齦法；厚齦生物型、齦溝深、基牙變色或齦下邊緣應采用雙線排齦法或雙線排齦與化學排齦相結合。薄齦生物型患牙排齦時，更應慎重選擇排齦線及排齦技術，避免將排齦線過深地壓入齦溝損害上皮附著，引起牙齦炎，甚至破壞結締組織附著引起邊緣齦不可逆退縮。

排齦前應確認基牙牙周炎癥得到較好的控制，牙周組織已恢復健康狀態。否則，排齦時牙齦出血會導致排齦線不能完全進入齦溝；此外，高精度的印模材料多為疏水性橡膠，齦溝內出血常導致印模材料不能完全進入齦溝并完整包繞預備體的邊緣完成線。如果是由于操作不當引起牙齦出血，則應適當減小壓入排齦線時的壓力，避免破壞上皮附著。

使用含有排齦藥物的排齦線能夠增強牙齦排開效果，延長排齦線取出后牙齦恢復時間。研究[19]顯示：鹽酸四氫唑啉選擇性作用于α受體，排齦效果顯著高于非選擇性作用于各種腎上腺素能受體的鹽酸腎上腺素；同時對血液循環系統的不良反應較小。

5 暫時修復體制作與粘接

暫時修復體不同于臨時修復體（temporary restoration），臨時修復體是為了應急而進行的一時或臨時處置，而暫時修復體除材料是樹脂外，其功能形態與最終修復體一致[17]。暫時修復體良好的解剖外形有利于保護牙髓，保持間隙及恢復咀嚼及發音功能；良好的邊緣適合性能夠防止菌斑聚集，并有利于牙周治療后牙周組織重建恢復至穩定狀態；具有預判最終修復體設計方案與美學效果的功能，同時也是醫患溝通與醫技溝通的橋梁。

暫時修復體制作材料包括熱凝樹脂、自凝樹脂和復合樹脂。復合樹脂因其脆性高、拋光性及可調改性較差等特點，僅適用于不伴有牙周病的簡單修復（如嵌體、單冠等）中的臨時修復體制作。熱凝樹脂強度高，拋光性及可調改性好，修復治療過程中若需要反復修改、重襯暫時修復體，全牙列咬合重建，牙周聯合修復（以改善全牙列的咬合與牙周健康為目的的重建修復）以及種植修復，則采用熱凝樹脂間接法制作暫時修復體。自凝樹脂主要應用于臨床醫生在椅旁對初期的暫時修復體進行重襯，使其具有更好的邊緣適合性。

臨床暫時性修復體的粘接常采用含酚或不含酚氧化鋅水門汀，如果最終修復體為全瓷修復體，則必須采用不含酚氧化鋅粘接劑，防止酚類物質殘留影響樹脂粘接劑的聚合。粘接劑硬固后，須用探針仔細去除溢出的多余粘接劑，尤其應反復確認溢入齦溝內的粘接劑已徹底去除，否則，殘留于齦溝內的粘接劑會刺激牙齦組織[20]，導致邊緣齦退縮。

6 其他

在前牙美學修復中，除上述5個方面外，修復體的邊緣適合性和解剖形態[13]、患者咬合狀況以及不良的個人刷牙習慣等都可能造成邊緣齦的退縮，導致修復體齦邊緣暴露。

為避免前牙美學修復中修復體齦邊緣暴露，獲得理想的美學效果，醫生應在臨床工作中注意以下問題：1）修復治療前與治療中應重視牙周組織健康與牙齦生物型（厚齦生物型/薄齦生物型）；2）牙周基礎及手術治療后應待軟組織完全穩定后再開始修復治療；3）牙體完成線預備不應破壞生物學寬度，邊緣完成線形態應與牙槽嵴頂形態保持一致，尤其應控制鄰面邊緣完成線的深度；4）應基于牙齦生物型、齦溝深度及基牙顏色等慎重選擇排齦線與排齦技術；5）制作高質量的暫時修復體，徹底去除多余粘接劑。

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