經纖維支氣管鏡針吸活檢術在胸部疾病診斷中的價值

張才擎，張子強，王英田，周 玲，陳芳芳，王西艷，王 超

(山東大學附屬千佛山醫院，濟南250014)

纖維支氣管鏡檢查是目前臨床呼吸系統疾病常用的診斷方法，具有快捷、安全、經濟等特點。支氣管鏡的發展經歷了從傳統硬質支氣管鏡、纖維支氣管鏡及現代電子支氣管鏡、電視硬質支氣管鏡三個不同階段。經纖維支氣管鏡針吸活檢術(TBNA)標本采集細致、出血少，更適于壞死性或黏膜下病變的診斷;其不必在壞死組織表面或正常黏膜上重復取樣，可直接深入到具有活力的組織內，獲得氣管腔外病變組織，提高陽檢率。

1 TBNA的技術要求

①熟悉肺部及縱隔的解剖結構，有較好的三維想象力和定位能力;②術者應進行實際操作的專業培訓;③熟悉各種型號穿刺針的特性;④熟練掌握定位方法和操作技術。

2 TBNA的目的與禁忌證

2.1 目的 ①獲取在氣道腔外但緊貼氣管、支氣管壁的淋巴結標本;②獲取氣管、支氣管管腔內病變標本;③獲取肺門部位病變標本;④獲取外部的腫瘤壓迫段支氣管的病變標本;⑤對肺癌進行分期;⑥對縱隔囊腫或膿腫進行引流。

2.2 禁忌證 ①一般情況差，體質衰弱不能耐受TBNA檢查者。②精神不正常，不能配合檢查的患者。③有嚴重的慢性心血管疾病的患者。④有慢性呼吸系統疾病伴嚴重呼吸功能不全的患者，若必須要檢查時，可在供氧、機械通氣和心電監護下進行。⑤對麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者。⑥有嚴重出血傾向及凝血機制障礙者。⑦呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱、急性哮喘發作和正在咯血者，可在病情緩解后進行。

4 TBNA的常見并發癥

①氣胸和縱隔氣腫，發生率較低，不到1%。②出血現象，但出血量一般很少，常可自行停止。③縱隔內感染，發生幾率較少。嚴格無菌操作多可避免感染的發生。④心律失常或猝死，發生率較低，操作前要反復詢問病史，行心電圖檢查，并備好相關的急救藥品。

3 TBNA的步驟

3.1 明確氣管及支氣管旁淋巴結的解剖部位。淋巴結主要為11個，其部位見圖1。

3.2 常規定位 ①反復閱讀胸部CT片，根據胸部CT片確認隆突、諸支氣管分嵴、主動脈弓等相關結構，將其作為穿刺參考標志。②根據CT層距計算病灶與標志點的距離，同時根據病灶在CT上的位置確定進針的角度和深度。③在管腔內根據病灶與標志點的距離和所測定的進針角度確定穿刺點和進針方向。

圖1 氣管及支氣管旁淋巴結的解剖部位

3.3 選擇合適的穿刺針 常用的穿刺針包括:①N1C細胞學穿刺針、N2C組織學穿刺針(日本Olympus生產)。其中8 mm以下的穿刺針適用于黏膜下病灶，8 mm以上的穿刺針適用于氣道外病灶。②SW-121針芯13 mm，21G細胞學穿刺針(外徑0.8mm，內徑0.6mm);MW-122 針芯15mm，22G細胞學穿刺針(外徑0.7 mm，內徑0.5 mm)，較易穿透氣管壁;MW-319:19G組織學穿刺針(外徑1.0 mm，內徑0.8 mm)，不易穿透氣管壁。均由美國MILL-ROSE公司提供。

3.4 穿刺方法及技巧 穿刺方法包括猛刺法、推進法、咳嗽法、金屬環貼近氣道壁法等。穿刺技巧:①術前反復閱讀胸部CT片，確定穿刺部位。②穿刺角度＞45度。③穿刺針全部刺入氣管或支氣管管壁內。④穿刺針在病灶內反復進出8～10次。⑤出針前放掉負壓。

3.5 標本制備 ①為獲取較高的陽性率，標本制作過程中至少需獲得2次較為滿意的標本;標本涂片后應迅速用無水乙醇固定;穿刺組織應用甲醛固定;沖洗液亦行細胞學檢查;送檢后應與病理科相關人員密切合作和溝通，以提高結果的準確率。

3.6 穿刺結果評價 TBNA結果分為陽性、可疑和陰性三種形式。陽性結果與淋巴結大小、管腔內異常隆起的程度、腫瘤的病理類型及淋巴結所在的部位等因素相關。假陽性病例很少，污染多來自于氣道內分泌物和有病變的黏膜。假陰性發生率相對較高:需與病理學家密切配合和溝通，行反復細胞學檢查。