可回收支架用于良性氣管狹窄患者24例效果觀察

王征宇，張效平，吳廣忠，席 強，吳汝江，馬建中，陳光利，梁熙虹

(1河北北方學院附屬第一醫院，河北張家口075000;2首都醫科大學附屬北京同仁醫院影像中心)

良性氣管狹窄常見于氣管插管后或氣管支氣管結核后患者［1］，氣管內置入支架為其主要治療方法。2007年1月～2010年6月，我們采用可回收全覆膜金屬支架置入治療24例良性氣管狹窄患者，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 24例良性氣管狹窄患者，男21例，女3例;年齡15～76歲，平均35歲。Cotton喉氣管狹窄分期［2］為Ⅰ期4例、Ⅱ期以上20例。氣管切開后留置氣管插管致狹窄19例(外傷17例，肺炎呼吸衰竭2例);復發性多軟骨炎所致狹窄3例，氣管支氣管結核瘢痕性狹窄2例。患者均表現為胸悶、憋氣、咳嗽等呼吸道梗阻癥狀。螺旋CT掃描和支氣管鏡檢查示主氣管局限性狹窄19例，其中上段4例，中段9例，下段5例，上段和中段兩處狹窄1例;氣管伴雙側主支氣管廣泛狹窄3例;主氣管狹窄伴左主支氣管狹窄2例。

1.2 治療方法 采用西格瑪“Z”形可回收全覆膜不銹鋼氣管支架，CT冠狀面和矢狀面圖像測量狹窄段長度后取最大狹窄段長度，測量鄰近正常氣管的平均管徑，為冠狀面管徑與矢狀面管徑的均值，即(橫徑+矢狀徑)/2，選擇比狹窄段長20～30 mm，直徑大于正常氣管平均管徑1 mm的支架。霧化吸入2%利多卡因6～10 ml，行氣管表面麻醉(不能配合者采用全麻)。采用Siemens Angiostar血管造影機透視引導下將導絲經口或經氣管造瘺口插入一側支氣管內，沿導絲將支架輸送器送入氣管，并將支架從輸送器送入病變氣管，使支架完全覆蓋狹窄段，兩端分別超出狹窄段10～15 mm。隨后撤出輸送器。支架置入后呼吸道梗阻癥狀緩解，CT復查管腔明顯擴張，氣促評分0～1級，第一秒用力呼氣量(FEV1)＞3 L且維持4個月以上，可將支架取出;如發生支架移位或咳出，適當延長支架留置時間。支架置入后如發生移位、斷裂必須將支架取出并予以更換。

1.3 觀察項目 ①臨床效果:20例行支架置入前、取出后狹窄段氣管直徑測量及氣促評分［3］評定，18例行支架置入前和取出后FEV1測定。②并發癥發生情況:包括分泌物滯留、肉芽組織增生、支架移位及咳出。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，應用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果 24例患者共置入31個支架，其中29個直筒型支架置入主氣管內，2個“L”形支架置入主氣管和左主支氣管內。置入后支架膨脹完全，患者呼吸困難癥狀立即緩解，排痰順暢，支架置入前及取出后狹窄段直徑、氣促評分、FEV1比較見表1。21例共25個支架成功取出，支架取出后患者稍覺胸部不適，咯少量鮮血，1～2 d后患者胸部不適及咯血癥狀消失，通氣功能正常;其中11例于4個月后取出，7例6個月后取出，3例(支架發生移位或咳出)8個月后取出，支架完整，無被膜破損和支架斷裂。CT表現為管腔明顯增大，支架下方邊緣附著處可見較小的肉芽組織增生，支氣管鏡顯示肉芽組織為粉紅色顆粒狀突起，黏膜充血。3例復發性多軟骨炎患者支架未取出，其中1例合并心、肺功能衰竭死亡。隨訪6個月～2 a均無復發。

表1 支架置入前及取出后狹窄段直徑、氣促評分、FEV1 比較(±s)

表1 支架置入前及取出后狹窄段直徑、氣促評分、FEV1 比較(±s)

檢測指標 n 支架置入前 支架取出后 t值 P值20 5.79 ±1.24 13.24 ±2.32 16.01 0.000氣促評分(級) 20 3.00 ±0.67 0.75 ±0.54 18.00 0.000 FEV1(L)狹窄段直徑(mm)18 2.13 ±0.16 3.82 ±0.56 12.01 0.000

2.2 并發癥發生情況 分泌物滯留24例，表現為痰多，排出不暢，予生理鹽水霧化吸入，患者癥狀緩解，排痰順暢。管腔內肉芽組織增生21例，CT顯示為沿支架邊緣生長或在支架被膜下生長的半圓形軟組織腫物，形態較規則，支氣管鏡下表現為表面光滑的粉紅色息肉狀軟組織腫物，因肉芽組織較小，未引起臨床癥狀，未予處理。支架移位3例，1例于置入1個月后支架移位，CT掃描顯示氣管狹窄段管徑較置入前無明顯變化，更換支架，直徑增加1 mm，但患者于2個月內2次將支架咳出，更換支架，直徑以1 mm遞增。1例于置入8 d后支架移位，更換支架，2個月后將支架咳出，CT掃描顯示氣管狹窄段管徑較置入前有所增大，但平常速度步行時仍感氣促，再次置入支架，直徑增加1 mm;1例于置入1.5個月后支架移位，CT掃描顯示氣管狹窄段管徑較置入前無明顯變化，更換支架，直徑增加1 mm，再次置入15 d后再次移位，更換支架，直徑增加1 mm，未再發生移位。口臭8例，伴有輕度咳嗽，予抗炎和止咳治療，癥狀緩解，但不能完全消除。

3 討論

良性氣管狹窄的常見原因包括氣管切開后插管或經口氣管插管、韋格納肉芽腫、氣管內膜結核、復發性多軟骨炎、外傷等，其中氣管插管和氣管支氣管結核最常見。支架置入、球囊擴張等氣管內介入治療技術為其主要治療方法。支架置入具有操作方便、對氣管創傷小的優點。

目前多采用可回收不銹鋼支架，該支架的特點支架可取出，可避免長期攜帶支架痛苦和嚴重并發癥發生。本組置入31個支架，置入后患者呼吸困難的癥狀立刻緩解，排痰順暢。25個支架取出，CT圖像測量結果顯示支架可使狹窄部位管腔明顯擴大，而治療后狹窄段管徑仍小于鄰近正常氣管，表明支架并不能使狹窄部位管腔恢復到正常大小，但當管腔擴張到一定程度后，患者肺功能得到明顯改善(本組治療前后FEV1和氣促評分均有顯著改善)，呼吸困難癥狀消失，可滿足患者正常生活需要。

關于支架留置時間目前尚存在爭議［4～7］，通常認為支架取出的指征是出現明顯并發癥(如支架移位、支架斷裂等)或病情明顯緩解。本組病例根據CT及氣管鏡檢查和臨床癥狀的緩解情況確定支架留置時間，于4～8個月內取出，均無嚴重并發癥發生，取出過程順利。3例發生支架移位或支架咳出，相關檢查發現狹窄段擴張不明顯，患者仍有明顯呼吸道梗阻癥狀，于8個月取出支架，而其他18例分別于支架留置4、6個月取出，支架取出后狹窄段管徑明顯增大。筆者認為支架置入4個月后狹窄段增生組織已達到瘢痕愈合，如延長留置時間，反而會使并發癥加重，如支架邊緣的肉芽組織逐漸增多，分泌物排出困難并易形成黏液栓，支架移位甚至發生斷裂等;而肉芽組織增生可引起咳嗽、咯血、呼吸困難等，必須進行激光、冷凍等方式進行消融治療維持氣道通暢。且需長期行霧化吸入稀釋分泌物，防止黏液栓阻塞氣道。故支架留置時間以4個月左右較為適宜，對于反復發生支架移位、咳出的患者或氣管狹窄程度較嚴重者，應適當延長支架留置時間。氣管軟化或復發性多軟骨炎等良性狹窄性病變，因氣管壁廣泛塌陷，病情不易控制，支架通常需長期留置。

總之，可回收全覆膜金屬支架是良性氣管狹窄安全有效的治療方法，支架留置4個月左右較為合適，對于反復發生支架移位、咳出的患者或氣管狹窄程度較嚴重者，可適當延長支架留置時間。

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