2型糖尿病患者抑郁患病情況與危險因素調查

黃遠航 劉璟瑜 何輝 張莉

（成都市第七人民醫院腦外科，四川 成都610021）

近年來，隨著我國人民生活水平的提高和現代化的生活方式的改變，糖尿病的患病率顯著增加。隨著對糖尿病的深入研究，我們已經認識到糖尿病是一種與心理因素密切相關的身心疾病。抑郁作為一種情緒障礙與糖尿病有著非常密切的關系。抑郁患者發生糖尿病的幾率明顯高于普通人群，另一方面，糖尿病的抑郁患病率也明顯高于普通人群。通過對在我院門診內分泌科專科就診的2型糖尿?。═2DM）患者抑郁患病情況和相關因素地調查，旨在為2型糖尿病患者合并不同抑郁狀態的早期發現及合理防治提供臨床經驗和依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2010.12～2011.3我院內分泌科門診的T2DM患者151例，采用漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）（17項）測評后，根據評分臨床診斷：合并有抑郁的患者59例為抑郁組（病例組），無抑郁的糖尿病患者92例為對照組。

1.2 調查標準

抑郁診斷標準：采用HAMD17項量表。由經過培訓的兩名評定者（內分泌?？漆t生）對患者進行HAMD聯合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結束后，兩名評定者分別獨立評分；總分＜8分：正常；總分在8～20分：可能有抑郁癥；在20～35分：肯定有抑郁癥；總分＞35分：嚴重抑郁癥；本調查將總分≥20分的患者判定為抑郁。低收入：每月個人收入≤1200元；缺少鍛煉：每周鍛煉3次以下，每次少于30min。

1.3 調查內容

包括性別、年齡、身高、體重、收入情況、糖尿病病程、并發癥（糖尿病并發癥和其他疾病如高血壓、冠心病、腦卒中等）、飲食習慣、生活習慣、血糖、糖化血紅蛋白（HBA1C）、血脂、等。自行設計調查表，由?？漆t生對患者進行詢問并填寫調查表。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0軟件對數據進行處理，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05認為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及患病率

共調查151位T2DM患者，平均年齡68.5±19.4歲，其中男性72位（占47.7%），女性79位（占52.3%）。在本次調查的151位T2DM患者中合并有抑郁的患者59例，患病率為39.1%。其中男性合并抑郁者20例（27.8%），女性35例（44.3%），男、女性抑郁患病率間差別有顯著意義（X2＝4.443，P＝0.035）。

2.2 兩組間相關因素的比較

T2DM患者抑郁癥相關因素見表1。抑郁組與對照組比較，除病程和年齡外差別均有顯著意義。抑郁組女性、獨居或喪偶，低收入的比率都顯著高于非抑郁組；他們的HBA1C顯著升高；有1～3個以上并發癥的患者、注射胰島素者均顯著多于非抑郁組；而缺少鍛煉的人的比率顯著超過無抑郁組。

表1 抑郁組和非抑郁組相關因素的比較

3 討論

隨著人們飲食結構和生活方式的改變，糖尿?。―M）的患病率迅速增長。2010年3月24日刊登在《新英格蘭醫學雜志》的最新中國糖尿病流行病學調查結果表明，在年齡≥20歲的中國人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，以此推算目前中國有9240萬成年人患有糖尿病［1］。預計到2025年糖尿病患者將增加到3億，成為社會的重大負擔。抑郁癥是一種常見的精神障礙，醫學上主要指一種以情緒低落為主要特征的精神狀態，常伴有其他各種癥狀，特別是焦慮、激越、無用感、自殺觀念、意志減退、精神運動性遲緩及各種軀體癥狀等。抑郁狀態影響著糖尿病的病情控制和生活質量［2，3］，進而加速糖尿病慢性并發癥的發生發展，故對糖尿病抑郁患者進行篩查、干預治療，有利于患者疾病控制，改善預后。

國內外研究表明2型糖尿病患者中抑郁癥的發生率高于一般人群。Garvard等［4］綜述了國外幾十篇T2DM患者抑郁狀態患病率的調查，證實在用癥狀評估量表統計的抑郁癥狀對照研究中，T2DM患者抑郁狀態的患病率為21.8%～60.0%，為普通人群的3～5倍。國內不同地區調查的T2DM患者抑郁的患病率也有較大的差別，但都顯著高于普通人群。張靖等調查糖尿病患者抑郁的患病率為27%［5］；趙真等調查123例T2DM患者抑郁患病率為38.2%［6］；楊愛萍調查112例DM患者，其中66.1%并發有焦慮、抑郁情緒［7］。在我們調查的門診T2DM患者中抑郁的患病率為39.1%。與國內外的研究相符。

盡管有許多糖尿病伴發抑郁的病因研究，但迄今為止其病因機制仍未完全闡明，一般認為是多因素共同作用的結果，既有神經內分泌學因素，又有社會心理學因素。首先，糖尿病的部分病理生理改變如神經內分泌異常、血糖紊亂、功能喪失或對失去生命的擔憂產生心理反映，可能出現抑郁、焦慮；孫學禮等研究提出DM患者的焦慮、抑郁情緒與某些內分泌、免疫、神經介質以及糖代謝指標的變化關系密切［8］。目前研究較多，與糖代謝調節有關的內分泌激素主要集中在腎上腺皮質激素及其調節激素上，下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）是此類激素調節糖代謝的一個重要通路［9］。Petrlova等研究表明，糖尿病與抑郁癥存在相似的病理基礎，二者均存在下丘腦－垂體－靶腺軸功能失調，皮質醇分泌節律紊亂和胰島素抵抗［10］。DM患者長期血糖控制不佳及彌漫性微血管病變可能造成參與調節HPA軸的海馬區結構與功能損害，海馬的損害可使HPA軸對多種應激的敏感性增強，從而導致HPA軸功能亢進。皮質醇分泌節律紊亂可引起腦內高親和性鹽皮質激素受體和低親和性糖皮質激素受體之間激素作用的失衡，進而導致5－羥色胺（5－HT）系統的功能障礙。而抑郁癥主要的神經內分泌改變之一是5－HT功能缺陷。其次糖尿病病程延長，隨著并發癥的出現和嚴格的飲食控制，及支出增加、社會支持減少，使得DM患者的生存質量有明顯的下降，患者易產生焦慮、抑郁情緒，導致抑郁癥的高發。負性情緒可引起體內交感神經活動增強。出現兒茶酚胺的過量分泌、脂代謝紊亂、多種促凝物質和有強烈血管收縮作用的TxA2釋放、心率加快或血壓升高等，代謝紊亂，血粘稠度增加，引起一系列病理生理改變，導致糖尿病并發癥的發生和發展［9］。

通過對相關危險因素的調查分析發現：女性、喪偶和獨居、低收入、高糖化血紅蛋白、并發癥、注射胰島素、和缺少鍛煉與糖尿病抑郁的發生密切相關。性別分析顯示，女性抑郁患病率為44.3%，男性患病率為27.8%，男女抑郁患病率差別明顯。女性患抑郁的危險比男性高，可能與女性情緒波動更大、社會活動少、社會對女性缺少支持，而家庭中女性常常承擔較重的角色，擔心生病遭到家庭成員或配偶的嫌棄、收入相對低有關。經濟較差、喪偶或獨居的T2DM患者更易患抑郁癥。這些人本身負擔的生活壓力很大，再次，長期治療產生大量的醫療費用，給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔，心理壓力會劇增?；家钟舭Y的危險性就更大。抑郁組的患者使用胰島素的比率、血糖不達標的比率、并發癥的個數均顯著高于對照組。在研究過程中，我們發現多數患者認為血糖高、難以控制，對可能出現或已經出現的并發癥擔憂；或認為使用胰島素標志著病情相當嚴重，對前景較為悲觀，抑郁。有研究發現，并發抑郁癥的DM患者糖化血紅蛋白水平比單純DM患者高1.2%［11］。糖尿病治療的關鍵問題是控制血糖，血糖控制不好極易發生各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量，給患者帶來極大的心理負擔。許多臨床和實驗研究證明糖尿病與抑郁癥在各自的神經內分泌的發病機理上有相似性。在臨床實踐中控制抑郁情緒對DM患者的治療起到很大作用。不過也有報道，空腹血糖（FPG）受損和未確診的T2DM患者并不伴有抑郁癥狀。而是被確診的DM患者并發抑郁癥狀［12］。因此認為，糖尿病抑郁風險增加可能是由心理壓力所致，而與高血糖無關。Egede等研究發現，多種糖尿病并發癥與DM患者并發抑郁癥顯著相關［13］。糖尿病并發癥尤其慢性并發癥，可影響多個臟器，影響患者的生存質量，和DM患者的死亡直接相關，都會直接影響其心理狀況。我們調查發現抑郁組患者胰島素的使用率顯著高于無抑郁組（45.8%VS 37.7%）。大多數DM患者對使用胰島素比較抵觸，與患者對治療方式的誤解有關?；颊叱３ＵJ為能飲食控制病情就不口服藥，能口服藥控制病情就不注射胰島素。當給予DM患者胰島素治療時，患者和家屬常難以接受，誤以為疾病已經到了不可治療的地步，而且注射胰島素給患者帶來生活、工作的不便又常常使他們減少社會活動，產生自卑、自閉、悲觀情緒進而形成抑郁癥。這也可以部分解釋為什么抑郁組患者缺少鍛煉的比率顯著高于無抑郁的患者。因此，為了更好地提高DM患者的生活質量，對于女性、喪偶獨居、低收入、并發癥多、血糖長期控制不良者，尤應注意排查抑郁等心理疾患并及時治療。

在我們此次的調查中，抑郁組和對照組年齡、T2DM病程無區別。提示年齡和糖尿病病程對抑郁無明顯影響。這與國內外學者報道有不一致［5，9，13，14］。我們分析可能的原因是，本次納入調查的患者年齡都偏大（平均年齡68.5歲），樣本量較小，還是我們醫院門診T2DM患者確實存在著這種現象。也許更大樣本量的調查和年齡、病程亞組分析會有進一步發現。

糖尿病是一個慢性終身性疾病，它伴隨的慢性高血糖引起的不適時刻作為刺激源影響糖尿病患者每天的情緒、工作及生活。它引起的可怕的并發癥給DM患者帶來心靈的陰影?；继悄虿『蟮纳罘绞降霓D變，生活質量的下降及糖尿病帶來的巨大經濟負擔嚴重影響病人的家庭和婚姻生活，使不少糖尿病患者出現抑郁心理 。DM患者發生抑郁時，皮質醇分泌亢進，大量的皮質醇會降低葡萄糖的利用，并拮抗胰島素，使血糖升高，發生惡性循環。抑郁心理還影響病人遵從醫囑，使病人治療依從性下降，影響血糖控制；還會加速心、腎等并發癥的發生，對病情的預后不利。反之，血糖控制不好，病情加重，又會導致病人精神痛苦、悲觀等，加重他們的抑郁癥狀。重度抑郁癥甚至出現自殘和自殺行為。因此，及早發現DM患者的抑郁情緒非常重要。

既然有大于30%～40%T2DM患者并發有抑郁狀態，其患病率如此之高，我們內分泌專科醫生應該重視DM患者的抑郁篩查。而在對患者進行糖尿病健康知識宣教時，就要進行糖尿病抑郁相關知識的教育。告誡患者合理的飲食結構和鍛煉，健康的生活方式，規范的胰島素注射、不但可以控制高血糖，還可以預防抑郁的發生。對于女性、低收入、喪偶獨居DM患者應該給以更多的關注。對待抑郁應象對糖尿病并發癥一樣定期監測和篩查，及早發現抑郁患者，并早期予以心理干預、治療，以提高患者生存質量；提高醫療效益并減少就醫費用。

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