解剖鋼板治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的療效分析

申 琳 ，辛景義 ，闞世廉

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津300211）

跟骨骨折是足部常見骨折，約占足部骨折的60%。其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致傷原因多數(shù)為高處墜落傷，容易合并脊柱和髖部骨折。由于其致殘率高，目前在骨折的治療、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理方面尚存在一定的爭議。但隨著骨折診斷和治療方法的不斷提高，切開復(fù)位鋼板固定技術(shù)正在被越來越多的醫(yī)生采用。2006年1月~2009年6月，天津醫(yī)院采用切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折28例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例32足，男26例30足，女2例2足；年齡20～55歲，平均41歲。致傷原因：高處墜落傷24例28足，車禍傷4例4足。合并腰椎骨折6例，股骨頸骨折2例。骨折根據(jù)Sanders分型[1]，III型 21足，IV 型 11足。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者入院后先予以抬高患肢、冰敷及消腫治療。完善檢查，處理合并癥。術(shù)前所有患者均行跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT掃描。本組患者受傷至手術(shù)時間3～10 d，3例因水皰形成推遲至傷后3周。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉或全麻，患者單足取側(cè)俯臥位，患側(cè)在上；雙足取俯臥位。患肢上氣囊止血帶，采用跟骨外側(cè)L型切口，縱行部分位于跟腱和腓骨長短肌之間，橫行部分在足背皮膚和足底皮膚交界處，全層切開直到跟骨外側(cè)壁，銳性剝離，注意保護腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱。于距骨、外踝和骰骨分別打入3枚克氏針，使術(shù)區(qū)充分顯露。掀起跟骨外側(cè)壁骨塊，直視下撬撥、整復(fù)塌陷的距下關(guān)節(jié)面及移位的跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的Bohler角和Gissane角，并臨時固定。用拇指向內(nèi)側(cè)擠壓外膨的跟骨外側(cè)壁以很好地恢復(fù)跟骨的寬度并糾正內(nèi)翻畸形，進一步恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、長度。骨缺損處可選用同種異體骨或自體骨植骨。將解剖鋼板適度塑型后固定于外側(cè)，擰入螺釘。注意載距突、后關(guān)節(jié)面下方、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨前突背側(cè)半部分的骨質(zhì)相對較為致密，是置入螺釘進行骨折固定的理想部位。

術(shù)中攝X線片觀察Bohler角和Gissane角的恢復(fù)情況和跟骨的高度、寬度以及內(nèi)固定的位置、螺釘?shù)拈L度，以便調(diào)整。術(shù)后常規(guī)放置引流24～48 h，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后不使用外固定，患肢抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素和脫水藥，術(shù)后24 h開始足趾被動活動，48 h足趾和踝關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后2～3周傷口拆線；定期攝片復(fù)查；術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況逐步負重。

1.2.4 結(jié)果評價 采用美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）足部評分標準[2]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組28例32足，全部隨訪10～24個月，平均14個月。骨折愈合時間10～15周，平均12.6周，無延遲愈合及不愈合。AOFAS評分見表1，優(yōu)良率為81.3%。Bohler角由術(shù)前的5.7°±12.3°恢復(fù)為術(shù)后的 31.9°±10.7°（P<0.05)；Gissane 角由術(shù)前的110.5°±14.5°恢復(fù)為術(shù)后的 131.5°±11.9°（P<0.05）。

表1 術(shù)后AOFAS評分（n）

2.2 并發(fā)癥 主要是切口感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，所有病例中3足術(shù)后出現(xiàn)切口感染，其中2足為淺部感染，經(jīng)過局部換藥后愈合；另一足為深部感染，經(jīng)3個月?lián)Q藥待骨折愈合鋼板取出后切口方愈合。距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5足，給予止痛、制動、封閉等治療，4足癥狀緩解不影響生活，1足行走持續(xù)疼痛行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 治療方法的選擇 跟骨骨折一直是骨科領(lǐng)域治療的難題，治療方法的選擇在很大程度上影響骨折的預(yù)后。尤其是SandersⅢ、Ⅳ型骨折多為高能量損傷，關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，如處理不當可因關(guān)節(jié)面不平Bohler角減小而產(chǎn)生各種后遺癥，如距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)僵硬，足跟疼痛等。過去采用手法復(fù)位、閉合撬撥復(fù)位不易達到解剖復(fù)位，且不能維持復(fù)位效果，易出現(xiàn)足跟增寬、跟骨高度丟失、關(guān)節(jié)面錯位等情況，Kitaoka等[3]發(fā)現(xiàn)保守治療27例中，17例效果一般或差。Grosby等[4]也認為保守治療效果較差，且增加后關(guān)節(jié)面的粉碎程度，并出現(xiàn)難以接受的不良結(jié)果。隨著內(nèi)固定材料的改進和手術(shù)技術(shù)的提高，切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折得到了越來越多學(xué)者的支持且取得了不錯的療效[5-7]。跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)盡量滿足以下要求：（1）準確復(fù)位，對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位；（2）恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)；（3）恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和3個關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；（4）恢復(fù)Bohler角、Gissane角和后足的負重力線，他們常被用作判定跟骨骨折嚴重程度和評估跟骨骨折治療效果的重要指標。因此，應(yīng)掌握以下手術(shù)技巧。恢復(fù)Bohler角的關(guān)鍵是將上移短縮的跟骨粗隆骨折塊復(fù)位和下沉的后關(guān)節(jié)面復(fù)位。術(shù)中，可以從跟骨結(jié)節(jié)處橫行穿入1枚克氏針向后下方牽引消除后側(cè)骨塊內(nèi)翻及斷端嵌插，再從跟骨結(jié)節(jié)上方向前下方穿入克氏針撬撥復(fù)位。對于距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)則應(yīng)在直視下，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，用骨膜剝離器向上推頂塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定。術(shù)中必要時用Broden位C型臂X線機觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。對于術(shù)中粉碎嚴重，復(fù)位后存在明顯缺損，甚至僅存關(guān)節(jié)面和跟骨側(cè)壁者，用鋼板固定難以有效維持復(fù)位，容易發(fā)生跟骨高度的丟失，建議植骨。植骨的種類可以選擇自體髂骨或同種異體骨，在植骨前，將其修剪成小顆粒狀效果最好。本組共20足植骨，臨床未發(fā)生復(fù)位丟失和排異反應(yīng)，取得良好效果。對于有些粉碎嚴重的SandersⅣ型跟骨骨折，有學(xué)者主張一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)融合距下關(guān)節(jié)可明顯減少后足活動范圍，造成周圍關(guān)節(jié)的生物力學(xué)變化。目前，多數(shù)學(xué)者認為該方法只適用于部分嚴重的SandersⅣ型跟骨骨折。為了最大程度保留足踝部的功能，在融合時應(yīng)注意恢復(fù)跟骨的長度、寬度和高度。另外，為使患者保留一個具有功能的距下關(guān)節(jié)，對這些病例可在初期先實施標準的骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，如后期出現(xiàn)疼痛性距下關(guān)節(jié)炎后再行二期融合術(shù)[8]。

3.2 合理把握手術(shù)時機 對于跟骨骨折手術(shù)時機選擇目前還存在爭議，Clare[9]認為移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)急診手術(shù)治療，可以提高長期治療效果，如降低平足及疼痛的發(fā)生率，提高患者的功能。Grala等[10]認為一直要等到傷后8～15 d，甚至3周更安全。由于跟骨的解剖特點，加上受傷原因多為高能量損傷，骨折后患足腫脹及淤血常較嚴重。尤其對于粉碎性骨折，由于出血多、損傷重，表現(xiàn)為局部軟組織張力高，腫脹更為突出，疼痛更為明顯，早期手術(shù)不一定能對骨折復(fù)位軟組織狀況及全身條件做出正確的判斷；且手術(shù)易造成出血多、傷口閉合困難而使皮緣壞死。但傷后時間過長，骨折部位吸收，軟組織黏連也會對骨折的復(fù)位固定帶來困難。本組病例除3例皮膚出現(xiàn)水皰延遲至傷后3周手術(shù)，其余均在傷后3～10 d內(nèi)進行，3足術(shù)后發(fā)生切口感染，是由傷后3 d實施手術(shù)造成的，當時患足腫脹明顯，此后，所有病例都延至傷后5～10 d，皮膚皺褶試驗陽性時手術(shù)，未再發(fā)生感染的情況。因此，傷后5～10 d是手術(shù)治療的安全時期，同時也要結(jié)合局部軟組織情況。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及影響因素分析 跟骨骨折大多為高能量損傷，外力壓迫足后跟及周圍皮瓣，直接或間接導(dǎo)致足后跟及周圍皮瓣的血供部分或完全中斷；此外，手術(shù)時需剝離骨折端周圍軟組織，會再次損傷足后跟及周圍皮瓣的血供，最終導(dǎo)致皮膚及跟骨血運的中斷，因此，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染或皮膚壞死。Michael等[12]報告73例病人中3例出現(xiàn)傷口感染；Makki等[13]報告47例病人中5例出現(xiàn)淺部傷口感染。通過總結(jié)本組病例，認為采用以下方法可以降低切口感染或皮膚壞死的發(fā)生率：（1）嚴格掌握手術(shù)時機。傷后5～10 d是相對安全期。（2）外側(cè)“L”切口的縱臂位于跟腱和腓骨長短肌之間，水平臂位于足背和足底皮膚之間，這樣切口位于2個血管的交接處，確保了切口的兩邊都能得到最大的血液供應(yīng)，切口拐角盡量圓鈍；全層切開皮瓣，骨膜下剝離，術(shù)中不用電刀，采用克氏針做“不接觸”牽拉，防止皮瓣牽拉傷；縫合時盡可能用可吸收細線覆蓋皮下組織，皮膚無張力垂直褥式縫合。（3）盡可能縮短手術(shù)時間和止血帶的使用時間，手術(shù)時間不要超過2 h，止血帶使用時間盡量少于1.5 h。（4）術(shù)后常規(guī)放置引流可以減輕積血對皮瓣的壓力，但要注意引流應(yīng)避免放置在“L”形切口轉(zhuǎn)彎處，以防止血腫形成。此外，患者的年齡、是否合并糖尿病、墜落的高度、骨折類型等也對術(shù)后的感染率有一定的影響，這些需要我們進一步總結(jié)。距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是跟骨骨折術(shù)后另一主要并發(fā)癥。由于跟骨形狀不規(guī)則，與距骨有3個關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，任何一個關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，尤其是后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，都容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎后期疼痛。有學(xué)者通過實驗證實[14]，跟骨后外側(cè)骨塊向跖側(cè)移位≥2 mm時，距下后關(guān)節(jié)面的受壓面積顯著下降，單位面積內(nèi)載荷顯著增加，出現(xiàn)應(yīng)力集中，關(guān)節(jié)軟骨長時間受較高應(yīng)力作用，必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，最終發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。這就要求我們在手術(shù)中充分暴露距下關(guān)節(jié)面各部分，力求準確復(fù)位。最近，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有國內(nèi)外學(xué)者[15-16]提出通過計算機三維仿真技術(shù)輔助治療復(fù)雜跟骨骨折，并取得了不錯療效。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療時很難通過平面圖像獲得跟骨骨折的整體精確三維圖像，在術(shù)前利用CT掃描、計算機三維重建和三維設(shè)計模擬技術(shù)，制作跟骨模型、制定手術(shù)方案，術(shù)前模擬手術(shù)過程、預(yù)彎鋼板、預(yù)制螺釘方向模板、術(shù)中精確恢復(fù)Bohler角和距下關(guān)節(jié)、做到個體化和差異化治療，最大限度地減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

雖然對于嚴重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在治療方面還存在一定的爭議，但筆者通過實踐證明，切開復(fù)位內(nèi)固定符合治療原則，能夠恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及關(guān)節(jié)面的平整，取得滿意的療效。但本組病例隨訪時間較短，對于遠期治療效果有待進一步觀察。

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