膨脹式髓內釘治療股骨干中段骨折

武警遼寧省總隊醫院骨科(110034) 季 鵬 楊春露 楊長山 劉 勛

北京水利醫院骨科 夏慶福

股骨干骨折在骨科臨床創傷骨折中占有較高的比例,而股骨干中段骨折因其解剖的特點更易發生。對于絕大多數的骨折均需手術治療。對手術方法及內固定材料而言,從最初的克氏針、接骨板、梅花髓內釘到今天的加鎖髓內釘等內固定材料的出現,髓內內固定系統被越來越多的臨床骨科醫師認可。而膨脹式髓內釘的出現大大降低了手術的繁瑣性及風險性。本文主要集中了本科自 2009年 6月以來應用膨脹式髓內釘治療股骨干中段骨折 15例,均取得了滿意的效果,現將治療及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自 2009年 6月至今 15例股骨干中段骨折病例,男 9例,女 6例。年齡 22～53歲,平均 37.5歲。12例為閉合性骨折,3例為 GustiloⅠ型及Ⅱ型的開放性骨折[1],均為新鮮創傷骨折。

1.2 內固定材料 材料為以色列 Disc-O-Tech公司生產,不銹鋼材質,主要分為膨脹自鎖型髓內釘(FIXION IM型);膨脹交鎖型髓內釘(FIXION IL型);可膨脹髓內釘(FIXION PF型)3種,本文主要應用 FIXION IM型,它主要是由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成,髓內釘的外形設計與骨髓腔的彎曲形狀一致(股骨髓內釘中段以 1.5m曲率彎曲),并于主釘頂端裝有單向閥門,可通過此閥門注入生理鹽水達到加壓固定的目的。該材料加壓后可膨脹至原釘直徑的 160%(1.6倍)。見圖 1、圖 2。

圖 1 膨脹前后大體圖

圖2 膨脹前后剖面圖

1.3 手術方法 術前認真測量患肢的長度以及骨干最狹窄部位的內徑,以確定選擇應用髓內釘長度和直徑。患者術中體位均采取仰臥位,患者需牽引床。入釘點位置與加鎖髓內釘如定點基本一致,為梨狀窩稍偏向外側入釘?？蛇x擇比測量的骨干內徑小 1～2mm粗細的髓內釘,常不需擴髓,一般采用閉合復位植入主釘,“C”型臂透視確定主釘完全在髓腔內,并保證患肢的力線正確,加壓后一般均可糾正側方移位(見圖 3、圖 4)。隨后于主釘頂端單向閥門處連接壓力泵,給髓內釘逐漸加壓,直至 50Bar。這時,如果通過 X光檢測或手動旋轉測試發現,髓內釘的徑向輻條與髓腔內壁接觸的緊密程度不能滿足骨折固定的要求時,可繼續膨脹髓內釘直到 70Bar(任何情況下,髓內釘的膨脹壓力都不要超過70Bar),使其緊貼于髓腔內壁,有效地固定及控制旋轉。拆除壓力泵,安裝密封帽,沖洗后關閉切口。

圖 3 普通加鎖髓內釘固定,可見側方移位。

圖4 FIXION IM型固定,無移位。

2 結 果

本組手術時間為 35～120分鐘(僅為手術操作時間),平均 61分鐘,術中活動患肢見骨折端無異常活動。術后 1天即可開始以肌肉收縮為主的等長鍛煉,術后 1周可于床上逐漸行鄰近關節的活動,術后 4周可拄拐行有限的肢體負重鍛煉。術后應用氣壓治療防止深靜脈血栓等并發癥,未發現脂肪栓塞等嚴重并發癥,平均 2周出院。隨訪 13例 6個月以上病例,骨折均愈合,另 2例 6個月以內均見有效骨痂生長,鄰近關節功能良好。見圖 5、圖 6。

圖 5 術前

圖 6 術后

3 討 論

股骨干骨折臨床屢見不鮮,于創傷骨折領域較為常見。多年來對于其手術內固定材料的選擇多種多樣,從最初的接骨板的偏心固定,發展到如今的髓內釘的軸心固定,而髓內內固定系統的出現已成為四肢長骨骨干骨折內固定的金標準[2]。軸心固定與偏心固定不同,可有效地達到應力平衡,而應力的遮擋作用較小,術后可不行外固定,允許早期患肢功能鍛煉及有限負重,有效地降低了骨折術后等嚴重并發癥的發生幾率以及因外固定造成的鄰近關節的僵直,并減少了功能性骨質疏松及再次骨折的可能。加鎖髓內釘在股骨骨折的應用治療中,因其內固定物本身的軸線與肢體的力線重疊,而兩端的鎖定能夠控制骨折端的的旋轉力,固定效果明顯優于石膏、接骨板及外固定架等傳統的內固定方法,已經被廣泛接受。但使用加鎖髓內釘過程中常需反復擴髓,較大的破壞和擴髓過程中因旋轉產生的熱量“灼傷”骨內壁滋養血管,破壞骨內膜的血運,從而增加了骨折不愈合及脂肪栓塞的幾率,同時使骨干的強度降低,增加了再次骨折的風險。加鎖髓內釘基本為上下兩點鎖定,雖可防止旋轉,但在手術過程如果復位不理想,存在細微的骨折端分離移位,因其兩骨折端已被鎖定,故阻擋了骨折端的應力刺激,阻礙了骨痂的生長及骨折的愈合,常造成骨折延期愈合或骨折不愈合。

而 FIXION IM型在結構設計上主體部分由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成,其膨脹前直徑較細,常不需擴髓,有效地保留骨內膜的血供;髓內釘通過骨折位并處于正確的位置后,通過壓力泵向釘體內壓注生理鹽水使髓內釘順應髓腔的形狀膨脹。釘體上的 4根徑向輻條隨著髓內釘的不斷膨脹而以正交的方向逐漸展開,髓內釘沿釘體全長與骨髓腔內壁緊密接觸從而達到堅強的內固定效果,無須交鎖釘,沿釘體全長的內固定方式均勻分布了負荷應力。髓內釘的這種結構設計大大簡化了插釘、固定等手術過程,同時有效保證了髓內釘在骨折端抗扭轉力、抗橫向移位和承受徑向應力的能力。在手術操作上,骨折端常不需切開復位,保護了骨膜及周圍組織,保護了血運,有利于骨折的愈合[3]。并且省去了擴髓及鎖釘等步驟,降低了手術時間。而加鎖髓內釘特別是鎖釘過程中,因骨干的生理彎曲、非常規操作等多種因素,常使鎖釘瞄準器失效,鎖釘困難,有時不得不使醫務人員在透視下操作,長時間暴露于 X線下。膨脹釘因其特殊的設計無需鎖釘,使上述情況避免發生。而且避免因鎖釘需要患肢多處切口的術后肢體不美觀性。因其膨脹釘本身無鎖釘,起到彈性固定,動態加壓作用,使應力在骨干上得到傳導,骨折端受到一定的應力刺激有利于骨痂的生長和骨折的愈合[4]。不但如此,在治療骨質疏松的四肢骨干骨折方面,有國外文獻報道,如:Franck等[5]應用可膨脹式髓內釘治療 25例骨質疏松肱骨干骨折,所有患者的術后功能均得到了滿意的恢復。

但就本型膨脹釘而言選擇病例具有其局限性,包括一些不穩定性的粉碎性骨折以及一些干骺端的骨折,因其干骺端的生理解剖特點,髓腔較大,針對以上兩種情況膨脹釘均不能對骨折處內壁產生足夠的壓力,因而不能穩定骨折端。

綜上所述,我們可以得出應用膨脹式髓內釘治療股骨干中段骨折具有:1)僅 1個手術切口;主釘容易插入髓腔,避免了因反復擴髓導致骨質強度的降低及對骨內膜血運的破壞。2)徑向輻條與髓腔內壁的良好接觸均勻分散了髓內釘的負載。3)微動態特性有助于骨折位的軸向加壓,從而能促進骨痂的快速形成。4)減少手術時間,相應減少患者經濟開支。5)減少醫護人員在 X光下的暴露時間。6)拔釘時,減壓后髓內釘直徑變小,可輕易拔除髓內釘等優點。但其在病例的選擇仍具局限性。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M].北京:人民衛生出版社,2001:225

[2] Morn CG,Gibson MJ,Cross AT.Intramedullary locking nails for femoral shaft fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72(1):19

[3] 孫滿江,孫樹東,張欣.帶鎖髓內釘與旋入髓內釘治療股骨干骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2008,10(21):766

[4] 汪滋民,紀方,張秋林,等.可膨脹式髓內釘 Fixion系統治療四肢骨折[J].國外醫學:骨科學分冊,2005,26(4):253

[5] Franck WM,Olivieri M,J annasch O,et al.Expandable nail system for osteoporotic humeral shafl fractures:preliminary results[J].JTrauma,2003,54(6):1152