超聲引導下丙泊酚聯合丁卡因在絕經后婦女困難取環術中的應用

中國人民武裝警察部隊遼寧省總隊醫院(110034) 王宏賓 劉紀澤

由于絕經后卵巢功能逐漸衰退,雌激素水平明顯下降,導致宮頸萎縮變硬而缺乏彈性難以擴張;子宮及宮腔變小,宮內節育器(IUD)相對過大,易發生嵌頓;IUD放置時間過長,增加了 IUD粘連、移位、變形、斷裂、嵌頓的機會[1]。這就加大了取環術難度,增加了手術風險。為了減少患者的恐懼心理和手術風險,我院采用超聲引導下丙泊酚聯合丁卡因在絕經后婦女困難取環術中應用,取得了滿意效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇 2008年 3月至 2011年 2月我院計劃生育門診絕經后困難取環術患者 180例,絕經在8～25年,年齡 53～ 72歲,上環時間 18～ 45年,自愿要求取環并簽署取出 IUD知情同意書和麻醉同意書,均無心腦肝腎疾病史及麻醉藥過敏史。將180例患者隨機等分為對照組(Ⅰ組:鹽酸丁卡因膠漿表面潤滑麻醉組 n=60例;Ⅱ組:丙泊酚全憑靜脈麻醉組 n=60例)和實驗組(Ⅲ組:丙泊酚靜脈麻醉聯合鹽酸丁卡因膠漿宮頸表面潤滑麻醉組 n=60例)。(丁卡因由西安利君精華藥業有限公司生產批號 H61022993;丙泊酚由西安力邦制藥有限公司生產批號 H20010368)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均常規全身檢查及婦科專項檢查。術前禁食、禁水 6小時,入手術室后開放前臂靜脈通路,保持輸液通暢。用深圳邁瑞生物股份有限公司生產的 PM-9000型監護儀連續監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。對照Ⅰ組:常規外陰陰道消毒后,宮頸表面及頸管內涂鹽酸丁卡因膠漿 5g表面潤滑麻醉,2～3分鐘后進行手術。對照Ⅱ組由麻醉師緩慢靜注丙泊酚 1.5～2.0mg/kg,待患者睫毛反射消失后開始取環術,根據患者的呼吸情況面罩控制或輔助呼吸,必要時根據患者的意識狀態和手術時間適量追加丙泊酚20.0～50.0mg直至手術結束。實驗Ⅲ組應用丙泊酚靜脈麻醉聯合鹽酸丁卡因膠漿宮頸表面潤滑麻醉。

1.2.2 手術方法 所有患者取膀胱截石位,膀胱適度充盈以清晰顯示宮體為準,用汕頭超聲儀器研究所生產的 SIUI-CTS-360B腹部超聲定位,于下腹部做縱、橫、斜切后,顯示 IUD在宮腔的位置和形狀。常規消毒外陰、陰道,各組采取相應的麻醉方法后,宮頸鉗鉗夾宮頸前唇,取環時在超聲縱切面引導下,必要時先將宮頸管擴張到 4.0～5.0號,再用專用取環鉗進入宮腔,鉗夾 IUD,在宮腔內顯示清晰部位,以適度力量輕輕搖動向外牽拉,超聲縱切面可見IUD由宮腔向宮頸管內口和宮頸管移動直至取出。如子宮體隨鉗子移動表示 IUD嵌頓,節育器部分植入子宮壁,在牽拉至宮口外時,用剪刀剪斷,牽拉一端金屬絲,將環取出,牽引時要輕度搖擺牽動,力量應持續緩和,牽引方向宜與嵌頓子宮壁的 IUD縱軸一致,以免造成取器過程中再斷裂。取出 IUD及殘環須檢查其是否完整,超聲探查子宮壁有無穿孔跡象及 IUD殘存情況。

1.3 觀察指標及療效評定 記錄 MAP、HR、Sp O2。監測手術中及手術后的 MAP、HR、SpO2。用視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛程度:VAS以患者主觀感覺評定,以 0～10分表示。0～1分為無痛,無疼痛感,安然入睡;2～3分為輕痛,疼痛輕微,可完全耐受;4～6分為中度疼痛,疼痛明顯,不完全耐受,一定程度干擾睡眠;7～10分為嚴重痛,完全不能耐受,干擾睡眠[2]。鎮痛標準:1)顯效:患者安靜不動,手術順利進行。2)有效:患者在取環術時有輕動,無呻吟不影響手術。3)無效:患者在術中有較大的躁動伴呻吟,追加劑量后手術可順利進行。宮頸松弛程度判定:1)顯效:宮頸松弛,5號擴宮器和取環鉤可以自由出入。2)有效:探針能自由出入宮頸內口,但取環鉤不能進入內口,需要擴宮器擴張宮頸。3)無效:探針難以進入宮頸內口[3]。記錄手術時間(鉗夾宮頸到 IUD離開宮頸)和不良反應。

1.4 統計學方法 用 SPSS 12.0統計軟件進行分析,計量資料以均數 ±標準差(x-±s)表示,組內與組間比較采用方差分析,計數資料用 X2檢驗。

2 結 果

2.1 3 組患者一般情況比較 年齡(61.82±7.67,63.38±9.01,62.68±7.12)歲、孕次 (1.84±0.61,1.76±0.87,1.62±0.94)次、絕經年限 (15.15±5.67,13.33±8.03,14.64±8.17)年、上環時間(33.16±5.92,30.47±9.83,32.34±8.66)年無顯著性。

2.2 3 組患者生命體征比較 Ⅲ組與Ⅱ組術中生命體征平穩,組間比較差異無顯著性。Ⅰ組手術中與手術前的 MAP、HR比較有所升高(P＜0.01),術中與Ⅲ組比較(P＜0.01)。見表 1。

2.3 3 組患者術中、術后視覺模擬評分比較 Ⅰ組為(5.27±1.35,2.74±0.77),Ⅱ組為 (0,1.82±0.67),Ⅲ組(0,1.01±0.47),Ⅲ組與Ⅰ組、Ⅱ組比較,P＜0.01。見表 1。

表 1 3組 MAP、HR、SpO2及 VAS評分情況比較(n=60,x-±s)

2.4 3組患者鎮痛標準比較 Ⅲ組與Ⅰ組、Ⅱ組鎮痛顯效率比較(P＜0.01和 P＜0.05)。見表 2。

2.5 3 組患者宮頸松弛程度判定比較 Ⅲ組與Ⅰ組、Ⅱ組宮頸松弛程度顯效率比較(P＜0.01和 P＜0.05)。見表 2。

2.6 3 組患者手術時間、麻醉藥用量和不良反應比較Ⅲ組與Ⅰ組比較手術時間明顯縮短(P＜0.01);Ⅲ組與Ⅱ組比較丙泊酚用量明顯減少(P＜0.01);Ⅲ組與Ⅰ組比較高血壓、低血壓、心動過速明顯減少(P＜0.01),但術中呼吸抑制明顯增多。見表 3。

表 2 3組鎮痛標準和宮頸松弛程度比較(n)

表 3 3組手術時間、丙泊酚用量和不良反應比較(x-±s)

3 討 論

由于絕經后婦女的內分泌功能的改變,導致生殖器官萎縮,宮頸變硬、變短,組織變脆,甚至穹窿消失。這種生理、解剖的改變使取環術難度加大,同時加重了患者的痛苦。在現今患者對生活質量和醫療安全有了更高的要求,實施無痛取環術也就成了趨勢。無痛取環術極大地減輕了患者的恐懼心理,醫生可以在無干擾的情形下做手術,有利于保證手術安全,減少手術副損傷,體現了對患者生命質量的尊重。

絕經后婦女取環困難比較常見,節育醫師應引起充分重視,在放置節育器時,告知患者要定期檢查,每年至少行一次超聲檢查節育器的位置,發現異常及時處理,告知絕經后半年內取環[4]。我院在無痛取環術中全程腹部超聲監控,補充了傳統手術憑感覺和經驗盲目操作的不足,使術者能直觀地確定節育環的位置,可有效減少損傷,縮短手術時間[5]。本組病例中,由專職麻醉醫師監護、超聲醫師與有經驗的計劃生育醫師配合手術,無麻醉意外、無子宮穿孔、無節育環殘留等并發癥的發生。

鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面潤滑麻醉劑,用作尿道、食道、陰道、肛門、直腸等插管鏡檢或手術時的局部潤滑麻醉。取環術時,宮頸涂鹽酸丁卡因膠漿后,避免了取環鉤對宮頸的鈍性損傷,有一定的鎮痛效果,可降低迷走神經興奮性,更有效地使宮頸肌肉松弛,從而降低人工流產綜合征的發生[6]。但是,在清醒情況下,單純丁卡因表面麻醉鎮痛不全,仍然會給患者造成不可避免的痛苦。

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥,起效快,作用時間短,恢復迅速而平穩,麻醉時間易控可調,蘇醒后意識完全恢復時間短,對手術無記憶,無明顯的蓄積現象,麻醉效果確切[7]。Ⅲ組與Ⅱ組應用丙泊酚后鎮痛總有效率達 100%(顯效 +有效),無痛取環術達到完全有效。丙泊酚的鎮靜作用消除了患者對手術的恐懼感,在不知不覺中完成了手術,使患者舒適。宮頸口松弛程度是取環術難易的關鍵,宮頸受到器械刺激,可引起迷走神經興奮,可導致患者惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢、面色蒼白、出冷汗等,而丙泊酚有抑制迷走神經反射并松弛宮頸的作用,取環時可不用擴張宮頸,減少了宮頸的副損傷[8]。

在手術中丙泊酚通過鎮靜使患者入睡而達到無痛,但其鎮痛的效果較差,對呼吸、循環有明顯的抑制作用[9]。本研究Ⅲ組丙泊酚聯合丁卡因麻醉,顯示了良好的術中及術后鎮痛作用,說明兩藥合用使鎮痛作用加強,且減少了丙泊酚用量,降低對呼吸、循環有明顯的抑制作用,還有一定的宮頸松弛作用,使機械擴張宮頸變得易于操作。術中、術后不良反應明顯減少。雖然丙泊酚有呼吸抑制現象,但是在控制和輔助呼吸條件下,并不影響患者的氧合。

綜上所述,超聲引導下丙泊酚聯合丁卡因在絕經后婦女困難取環術中應用,不僅可以完全解除患者對取環術的恐懼心理,術中生命體征平穩,鎮痛效果確切,宮頸松弛,而且手術時間短,術后恢復快,無不適感,安全可靠,不良反應少,值得臨床推廣與應用。

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