診療中非言語行為差異的文化動因分析——基于某市5所三甲醫院的調查研究*

孫詠莉，王曉燕，梁立智，關麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069)

語言是文化的一個重要組成部分，是記錄文化的符號系統。文化是為社會成員共同擁有的生活方式和為滿足這些方式而共同創造的事物，以及基于這些方式而形成的心理和行為。本文力求找尋醫患雙方在醫療行為中的非言語行為期待不匹配的細節文化因素，根據其外在表現挖掘出內在文化動因，分析出哪些內在的文化因素導致了醫患雙方非言語行為要素的差異。

1 傳統醫學模式的影響

生物醫學模式在醫學史上發揮了巨大作用，為人類的健康事業做出了偉大貢獻。這種以維持生態平衡為核心的醫學觀所形成的醫學模式，在近三百年的時間里，已經深入醫務人員的思維習慣中，在醫療實踐活動中表現為只注重生物醫學方面的診治，總是從人的自然屬性——生物學特性上認識疾病，醫務人員看到更多的是體液和細胞，而病人的社會、心理因素卻被忽略或遺忘。

由于疾病譜的改變，人們對醫學模式的認識進一步向前發展。醫學模式由單純的生物醫學模式逐漸向生物－心理－社會文化和生態模式轉變。一般認為，在環境健康醫學模式基礎上發展起來的綜合健康醫學模式，可作為生物文化醫學模式的代表。［1］該模式認為:影響人類健康的四大類因素，每一大類可分為三個因素，則共計十二個因素;各類因素對不同的疾病影響是不同的，如心腦血管病以行為生活方式、生物因素為主，意外死亡以環境因素為主，傳染病以衛生服務因素為主。1977年，美國紐約州羅徹斯特大學精神和內科教授恩格爾(Engel)提出，應該用生物－心理－社會醫學模式取代生物醫學模式。他指出:生物醫學模式關注導致疾病的生物化學因素，而忽視社會、心理的維度，是一個簡化的、近似的觀點。［2］

人具有生物屬性和社會屬性兩重屬性。研究引起人患病的因素，不僅要考慮生物學變量，還要考慮心理、社會方面的變量，這就要求在更廣泛的意義上研究健康和疾病問題。現代醫學模式正在向“生物－心理－社會”醫學模式轉變，醫務人員面對的不僅是病人的“病”，更是所有患病的“人”，除了了解和掌握患者的生理功能外，還必須了解患者的社會處境和心理需求。

2 血緣、地緣與業緣的重合與背離

當前，我國正處于社會變遷和轉型時期，其最重要和最基本的特征就是由傳統農業社會向現代城市社會的轉變。現代城市生活是快節奏的，傳統基于血緣、地緣的情感社會正日漸遠去，人們在感情世界和精神生活上似乎越來越陷于錮蔽自封、孤立無援的境地。原有的信任關系破壞了，新的信任關系尚未建立;原有的規范已經失去效力了，而新的共識性規范未能確立;原有的社會網絡已被打破或不再有效了，新的社會網絡不能發揮效用或尚未形成。［4］

傳統的醫患關系是農村社會血緣、地緣和業緣高度重合的產物，而現代醫患關系主要是以業緣為紐帶，情感性和地域性較弱。在醫患關系領域，引起醫患關系緊張的原因之一在于患者依然期待醫患關系中血緣、地緣和業緣關系的重合，而現代醫患交往體系中血緣、地緣和業緣關系的背離這一事實尚未被患者接受。

3 職業角色認同差異

職業角色認同是職業人對社會賦予的職業角色的承認，發自內心地接受該職業，并對其做出積極的感知和正面的評價。［5］對醫務人員而言，它首先是一份專業性很強的職業。醫生給患者診治，只會與患者交流一些與疾病相關的信息，而不會談論或從事其他與治病無關的信息或活動，這表現為醫生對這一職業的專業化認識。而患者希望醫務人員在關注他個人疾病的同時，也能關注其個人生活，對待患者“皆如至親”，而不是為了追求個人利益。

醫療行業是一種高風險職業，醫務人員工作繁重、壓力大，醫務人員的平均工作時長為8.3小時。從表1可以得知，492名醫務人員中，有73%(359人)的人認為“工作壓力很大或較大”;有23.4%(115人)認為工作壓力“一般”;只有2.4%(12人)認為壓力“較小或很小”。

從醫務人員對其職業坐姿、職業站姿等非言語行為要素的數據可以看出，醫方對醫務人員行為規范自我要求很高，醫療這一職業的角色認同很強。而訪談中，大多數患者表達了他們對醫務人員服務的期望，排在前三位的依次是醫術高超、和藹可親和平易近人，對醫生舉止得體的要求排在第七位。由此可見，患方對醫生的職業角色期待，主要在于醫學技術方面和服務態度方面，而對醫務工作者的行為規范要求較低。

表1 醫方的工作壓力程度(單選題)

醫方與患方之間的認知沖突主要表現在醫患雙方對疾病認知的差異、對醫術的期待以及對醫療行業的理解不同。由于醫生和患者彼此間原有認知方式、認識事物的角度、所處情境的不同，造成醫患之間對診療過程中同一事物認知的差異與沖突。而醫方與患方對醫療職業角色認知沖突是引起醫患矛盾的重要因素之一。

4 信托模式與契約模式

在醫療活動中，病人把治療疾病的愿望和恢復健康的期盼托付給醫生，就使醫患關系具有了信托性質。信托是醫患雙方關系的基石。信托模式認為，在醫患關系中，病人處于脆弱和依賴的地位，患者的求醫行為不言而喻地隱含著對醫生的信任。

醫患契約就是醫方與患方就雙方的權利、義務及其關系做出明確約定的協議或合同。契約的本質是對病人生命健康權和自主權益的尊重。契約模式認為，醫患是平等的合伙人。患者是自主的，能夠對自己的想法和行動做出獨立判斷，并將其付諸實施。

從表2可見，在“患者期望的診療方案與醫生的選擇不一致”時，醫方有66.7%的人在醫患商量后，最終采取醫生的診療方案;而患方有82.7%這么做，患方高于醫方;有27.8%的醫方在“盡量勸說患者后，最終聽任患者的決定”，而堅持自己選擇診療方案的患方占 8.8%。

因此，契約模式忽視了一個事實:需要幫助的、處于擔憂焦慮的病人實際上不可能與擁有知識和技能的醫生處于平等地位，一個病人實際上不可能完全通過協商談判與醫生達成一個契約。

由表3可見，有9.0%的醫方認為醫患是“合同關系”，有4.8%的患者這么認為;7.6%的醫方認為醫患是“信托關系”，患方有8.5%。數據表明，醫方、患方法律意識淡漠，對醫患關系的本質的認識還不到位。現代社會倡導的“信托－契約關系”，無論醫方還是患方，認同的比例都比較低。

表2 當患者期望的診療方案與醫生的選擇不一致時，醫患雙方的做法

表3 醫患雙方對當前醫患關系本質上是什么關系的認識

醫患關系在倫理層面的“信托－契約－合作”框架，表明醫患關系模式向民主化趨勢發展。但是，現代醫患關系出現了“信任危機”，其深層原因在于在當前的社會不信任，并且表現和深入到社會關系的各個方面，自然也反映在醫務人員與患者之間。從深層的文化背景來看，作為調節我國家庭內基本關系的準則——尊卑有序，親疏有別——是調節人際關系之核心要義。在這一文化體系內，不可能發育出獨立、平等個體間的契約合作關系。［5］

醫方與患方在今天的跨文化交往中，經常會碰到一些意想不到的沖突或不適，這些沖突或不適往往是由不同的文化系統之間的差異造成的。一個患者步入醫院會感到陌生，一個醫務人員面對患者也會因為他不熟悉患方的文化和交往規則而煩惱。究其原因，在于醫方與患方是兩個不同的文化系統，生活在這兩個不同文化情境的人們是按不同規則行事的，這自然使得醫方與患方的跨文化交流存在一定差異，在一定程度上影響了醫患關系。

［1］菲力普·亞當，克洛迪娜·赫爾茲里奇.疾病與醫學社會學［M］.天津:天津人民出版社，2005:21－23.

［2］邱鴻鐘.醫學與人類文化［M］.湖南科學技術出版社，1993:121.

［3］費孝通.試談擴展社會學的傳統界限［J］.北京大學學報:哲學社會科學版，2003，40(3):16.

［4］趙孟營，王思斌.走向善治與重建社會資本——中國城市社區建設目標模式的理論分析［J］.江蘇社會科學，2001，(4):101 －102.

［5］陶西格.社會角色與心理健康［M］.北京:中國科學技術大學出版社，2007:15－17.

［6］曹錦清.黃河邊的中國——一個學者對鄉村社會的觀察與思考［M］.上海:上海文藝出版社，2000:101－102.