歷史語境中醫院細節文化存在問題的分析＊

李亞明，王曉燕，梁立智，關麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069)

我國醫療保健領域在試圖構建“雙方參與”的醫患關系模式，以期對治療產生輔助效果，并緩解醫患矛盾。而醫院的細節文化建設，就是實現“雙方參與”模式的重要方法之一。本文試圖通過一項2010年進行的統計調查和訪談，對當代中國醫院的細節文化建設進行分析。本文所利用的1001份有效調查問卷來自于2010年6月在北京5所公立三甲醫院進行的調查，訪談資料來自于2010年7月對這5家醫院的管理者、醫務人員(醫生和護士)和患者的訪談。

通過對調查數據進行分析，發現影響醫患關系模式的主要因素包括:醫患間是否建立了親密關系、醫患之間是否充分信任以及醫生是否對患者進行了啟蒙。以上醫院細節文化中的問題在西方醫學史上也曾被廣泛討論，并被概括為“醫學情境”(Medical Situation)。

1 親密關系的概念以及影響親密關系實現的因素

親密關系是相互參與模式建立的基礎之一。歷史上，醫患之間的親密關系曾隨著對疾病的解釋和治療模式的演變而建立或消解。隨著醫學的發展，人們逐漸認識到醫患之間必要的親密關系應當包含以下三個向度:長期的關系、密切的關系、醫患互為中心。

1.1 長期的關系

長期的關系可以促進醫患之間的相互了解和信任，從而增加醫生對患者的責任感和同情心，并確?；颊叻e極參與診療過程的可能性。在一種長期的關系中，醫患雙方都將顯示出更多的主動性。

統計數據顯示，住院部和門診部患者對醫生主動征求診療方案意見的情況有所不同，住院部患者認為醫生比較主動征求診療方案，而門診患者認為醫生主動性一般。也就是說，在一種維持時間更久的醫患關系中，醫生對患者的意愿表現出更多的關注和尊重(見表1)。

表1 住院部和門診部患者對醫生主動征求診療方案意見的情況

另外，就不同來源患方主動詢問醫療信息的情況而言，在關系更加持久的住院部，患者更為相信醫生。隨著親密關系的建立，主動詢問醫療信息的患者比率均較門診有所減少，這也從一個側面體現了住院部醫患間信任的增加(見表2)。

表2 不同來源患方主動詢問醫療信息的情況

在相對長期的關系中，醫生有可能對患者的生活史、生活習慣、家庭情況、社會和物質環境以及他們的社會關系有所了解;隨著時間的推移，醫生越來越多地了解了患者的人格，使得醫生能夠改進他們的時間管理技巧，使每一次新的會談都將更有效率，最終更好地洞悉患者的需要。同時在長期的系列會談當中，醫生獲得了患者更多的信任。也就是說，這種醫患關系是一種雙方的投入，經過一段時間，雙方都會受益。

1.2 充分的交流

就醫患關系而言，長時間地傾聽患者的訴說是非常重要的。醫生對患者個人的興趣，使醫生有可能構造一種真誠交流的關系，并且將作為主動參與者的患者在此引入醫療協商過程。在定性訪談中有醫生表示肯定，若不溝通就很容易產生醫患矛盾。醫生對患者的興趣是真誠交流的基礎。

然而訪談結果同時表明，患者數量過多，醫生工作量大，不能給每位患者足夠的時間，因此溝通受到限制。受訪醫生表示就醫患者人數過大，醫務人員工作負荷重，沒時間照顧到每一位患者的感受。定性訪談中有醫生表示，我給每個患者看病(包括查體)時間不超過5分鐘。這種現狀導致了醫生沒有足夠的時間傾聽。

充分交流主要是由醫方所主導的，相應地醫方也可以由此受益。疾病既是生物學現象，又是社會心理現象。Balint曾鼓勵醫生超越報告中的物質體征和癥狀之外，集中于患者獨特的心理和社會語境，因為這樣將有助于醫生找到真正的原因。他同時提出，在多次交流后形成的醫生與患者之間的獨特的情感關系是治療和診斷過程中至關重要的組成部分。這也曾是精神分析帶給人們的重要啟示之一。

本次調查數據顯示醫患交流的環節是影響醫患關系的重要因素。對醫患關系的評價，不同科室的患者有所差別:中醫科和外科患者評價好于其他科室患者。在外科情境中，患者處于無助狀態，往往不要求參與治療，也無參與治療的能力。在這種情況下，交流并不構成問題，比方說嚴重外傷大出血的患者并沒有與醫生深入交流的必要。但是，在醫患交流將對治療形成重大影響的科室，如內科、兒科和婦產科，醫患關系評價都較外科偏低。由此可見，醫患交流并沒有充分發揮其應有的作用。

在同一張表格中，也顯示出中醫科得到了較好的評價。因為在傳統的醫療情境中，醫生與患者有更多肢體接觸，對患者的生活史給予更多關注，也就是說中醫大夫與患者之間的交流更加充分、深入。在此基礎上，中醫科治療實現了相對更好的醫患關系(見表3)。

表3 不同科室患方對醫患關系評價

注:其中患方科室缺失1份，醫患關系評價缺失1份Kruskal－ Wallis H 檢驗，檢驗水準 α =0.05，H=22.454，p=0.000 ＜0.05

由此可見，醫患之間的充分交流非常必要，然而充分的交流是建立在某些條件基礎上的。近代以來，第一個為醫患充分交流賦予重要意義的實踐就是精神分析治療。在精神分析的原始形式(它形成了實際上所有現代心理療法的模版)中，精神分析的實踐是基于一個契約:患者保證自由言說，而精神分析是保證它得到的信息將永遠成為一個秘密——嚴格保密是精神分析的本質所在。當這種保證做出了任何程度的讓步，精神分析也就不存在了。［1］這種私人屬性可以帶給患者安全和信任的感覺;另一方面，這種保密也是醫患間充分交流的基礎，就好比在精神分析的治療中，是保密使無意識的表達變為可能。

與2008年的統計數據相比，本次統計數據中，“保密”的重要性上升了4位，從第5位升至了第1位。這種變化是與醫生交流愿望的增加相伴的，同時向我們顯示了醫方在細節文化上可以實現更充分交流的基礎——慎言守密，與患者共同守護患者的隱私(見表4)。

表4 醫務人員認為與患者口語交流應遵循的原則(2008年度與2010年度數據對比)

1.3 醫患互為中心

當然在醫療實踐中，并非所有的情況都必須包含充分的醫患交流。看待某種特定醫患關系的隱喻須隨患者健康狀況的不同而變化。［2］當患者只是做常規的身體檢查或者患者患有慢性疾病時，醫患都會同意醫患互為中心的關系模式，由患者作決定。然而同樣一個患者，當他正經歷劇烈的疼痛并且他所作的決定將會具有威脅生命的后果，他可能會希望將作決定的權力交到醫生手中，并允許醫生以家長式的方式行事，醫生的決策則基于先前對患者價值觀和選擇的了解。［3］

2 當前中國醫患信任關系構建中的矛盾

英國學者歐若拉·奧尼爾在其著作《生命倫理學中的自主和信任》中提出，正是隨著自主在生命倫理學中的地位逐漸增加，人們對醫生和其他專家的信任才逐漸降低甚至到了缺失的程度。［4］20世紀80年代，消費主義對于作為市場思想的一部分的消費主義的宣傳有力的影響了很多國家的衛生政策，它消解信任，將醫患關系與消費關系相類比。之所以以這種極端觀念為思想指向，是因為醫療領域中的消費主義起源于醫學史上一個醫患關系惡化的最極端案例——20世紀西方的反精神病學運動。當反精神病學運動作為一場社會運動落幕之時，消費主義開始表現出擴大的潛力，成為了反精神病學理念的傳遞者。［4］本次統計數據顯示，與西方的市場經濟思想滲透于我國經濟生活各領域的過程相對應，來自西方的消費主義思想觀念正在我國醫療行業蔓延生長。

首先，患者維權意識的增強是醫生眼中醫患糾紛頻發的首要原因之一(見表5)。

表5 醫患糾紛頻發的原因

另外，就醫患關系本質的觀點而言，接受調查的各方人士均有相當比例將醫患關系明確與消費關系相類比。除基本的診療關系之外，選擇消費關系的人數占有最高比率(見表6)。

表6 醫務人員對“醫患關系本質上是什么關系”的認知(單選題)

消費主義雖以患者與醫生權利上平等或患者擁有更多權利為特征，但消費主義隱喻下的醫患關系卻假定了醫患雙方的互相不信任，對法律說明的依賴以及一種防御醫學的姿態;作為消費主義的必然結果，醫患關系將外在地報償，醫生無需對患者具有同情心，無需在工作中追求成就感，只需推銷服務?；颊邉t比較醫院，并頻繁更換醫生。［5］但事實上，患者的信任、醫生的同情心和成就感等對于實現真正的相互參與型醫患關系，或構建任何健康的醫患關系都是至關重要的。正是在這個意義上，可以肯定，純粹的消費主義并不能導致真正意義的相互參與模式的建立。

本次問卷結果顯示，醫生和護士對于工作中自我實現來源的回答中，都把患者的信任和成就感放在了第一或第二的位置上，表現出在價值層面上醫療行業中消費主義的生長不利于健康醫患關系的構建。

對醫生在工作中自我價值實現的來源情況的分析結果顯示，排在第一順位的是患者的信任，有8人提到了這一方面;排在第二順位的是成就感，有4人提到了這一方面(見表7)。

表7 工作中醫生自我價值實現的來源情況

選擇患者信任的醫生共有8人。他們認為救死扶傷是醫生的天職，能夠使患者恢復健康就是對醫生最大的肯定，有了患者的信任和肯定，醫生工作才會順利地進行，才能有好的治療效果。選擇工作成就感的有4人。他們認為看著自己的病人康復，自己就很有成就感，同時也實現了自我價值。1名來自婦產醫院的醫生說“面對惡性腫瘤患者，看到病人能夠恢復健康就非常欣慰。”

受訪護士對于工作中自我價值實現來源的選擇中，排在第一順位的同樣是患者的信任，有9人提到了這一方面;排在第二位的是成就感，有7人提到了這一方面(見表8)。

表8 工作中護士自我價值實現的來源情況

薪酬 6 3晉升 5 6獎金福利 3 7同事間良好的配合、上下級的認可 2 8工作經驗的積累和提高 1 9課題的申報與參與 1 9管理方面的培訓19

他們中多數人表示，因為信任、肯定護士的工作，患者才會配合治療，治療效果好，工作的自我價值就自然地體現出來了，同時因為被信任、被需要的感覺也讓護士產生成就感。另有3人表示，看到患者病情好轉、能夠康復出院就感覺非常有成就感，認為這是做了對別人、對社會有用的事情。

真正的自主性不能離開信任而實現，消費主義的問題鼓勵人們提要求，但卻沒能對醫患間的責任給予充分強調。在實踐層面，消費主義導致長期關系無法建立，由此阻礙了親密關系的建立;在思想層面，消費主義是將醫患信任排除在外。消費主義在反對家長制的霸權中產生，假設了與家長制完全不同的醫患人際關系:家長制假定“關系”在本質上是重要的，并且醫生控制這種關系提供的情感回報和懲罰;消費主義則對醫療所要求的人際關系做了極小化的假定，甚至所謂的人際關系似乎并不存在。這也就是說，消費主義并不能等同于互動參與。雙方參與模式建立在這樣一種關系之上:醫生與患者并肩工作，共同負責，共同決定。［6］這種伙伴關系與消費主義的假設是不同的——需要信任、同情心、愛心和長久親密的關系。

3 醫院文化中對患者啟蒙的重要認識

醫生有責任向患者(或其法律上的代言人)解釋治療中所包含的風險，并讓他對自己的情況有足夠的了解。只有這樣，患者才能就接受或拒絕治療的問題作出一個適當的決定，這一決定是具有法律約束力的。［6］互動參與模式的建立也要求醫生明確在啟蒙方面的責任，醫生應明確這是治療的一部分。

醫生認為患者平時所提的要求排在第一順位的是醫治方案信息，在醫生看來，患者在該方面的需求甚至高于醫生對患者的人文關懷。10人均選擇此項;有9人選擇了病情解釋說明和預后說明，排在第二順位;第四順位是藥品信息和醫藥費用，有8人選擇;言語安撫或精神鼓勵排到第六順位，有7人選擇;并列第七順位的是主管醫生信息和健康教育信息，有6人選擇;有3人認為患者要求中有患者權利和義務的說明，排在第九順位;另外，還有2人提出有些患者會對就醫環境有所要求，另有1人提及患者會詢問有關就醫廣告的信息(見表9)。

表9 患者在就醫過程中所提出的要求情況統計

定性訪談中，當問及若病人對病歷上的治療方案有疑問，醫護人員通常的處理方法時，訪談中10人均選擇向患者詳細解釋。當問及詳細解釋的原因時，多數醫生認為這是醫生的義務和患者的知情權，其中有7人提到這是醫生的義務，同時有7人提到患者有權詳細知曉自己的病情和治療方式。

統計結果顯示，醫生并未意識到患者啟蒙在醫患關系問題上的根本性意義。比方說當問及需要使病人看懂病歷的原因時，受訪醫生提到了三點:第一，病歷是法律證據。有醫生提出病歷是法律文書，如若診療后發生糾紛是一份重要的證據，同時能夠反映醫生的文化修養，故應當使患者看懂，不可潦草;第二，這能夠體現醫生修養;第三，可以減少醫生不必要的解釋說明。如有位醫生表示，如果家屬可以看懂病歷，醫生可以避免很多不必要的解釋，患方可以通過病歷了解病情和治療方案、用藥信息等?？梢姡羞@些原因絲毫沒有論及解釋說明對于醫患關系以及患者自主性提升的意義。

事實上，清晰明確的解釋不僅是患者的權利和醫生的義務，就醫院細節文化而言，解釋的根本性意義還在于可以為患者參與治療提供可能性，同時也是促進醫患間情感的重要手段，特別是就消除患者的不安而言，解釋性文本往往具有積極意義。由此可知，對于病情和治療方案的進一步解釋，將是我國醫院細節文化建設的一個進路。

［1］Szasz，T.S.Liberation by Oppression［M］.New jersey:Transaction Publisher，2002.

［2］Szasz，T.S.，Hollender，M.H.A contribution to the philosophy of medicine;the basic models of the doctor－ patient relationship［J］.A.M.A.Archives of Internal Medicine，1956，97(5):585.

［3］Onora O’Neill.Autonomy and Trust in Bioethics［M］.London:Cambridge university Press，2002:2.

［4］David J Rissmiller，Joshua H Rissmiller.Open Forum:Evolution of the Antipsychiatry Movement Into Mental Health Consumerism［J］.Psychiatric Services，2006，57(6):863.

［5］Beisecker，Analee E.，Beisecker Thomas D.Implications of Metaphors for Describing Doctor－Patient Relationships，Beisecker，Analee E.and Beisecker，Thomas D.＇Using Metaphors to Characterize Doctor－Patient Relationships:Paternalism Versus Consumerism＇，Health Communication［J］.1993，5:1，41 －58.

［6］Magistris F.Legal aspects of patient enlightenment(therapeutic consent)from a surgeon＇s point of view，Wien Klin Wochenschr，1978，15，90(17):639－647.