也談精神分裂癥的分型問題

徐韜園

復旦大學華山醫院精神科教授

也談精神分裂癥的分型問題

徐韜園

復旦大學華山醫院精神科教授

今年（2011年）恰是精神分裂癥命名（E.Bleuler，1911年）100周年，又值ICD及DSM要出新版之際，而且DSM-5將取消精神分裂癥的分型（http://www.dsm5.org），因此討論一下精神分裂癥的分型問題不無意義。

精神分裂癥是20世紀以來最常見的重性精神病之一，過去一直被混稱為“瘋狂”、“癡呆”、“神經病”等等。一百多年前Kraepelin把它從器質性癡呆和躁郁癥中分離出來，稱為“早發癡呆”，把原先已有的偏執型癡呆、緊張癥、青春期癡呆等診斷名稱包括在其中。不久Bleuler又因為Freud學說的興起，提出精神分裂癥這樣一個新名稱，逐漸取代了早發癡呆的名稱，沿用至今。盡管DSM系統在1980年將“青春型”改為“瓦解型”，Bleuler提出的精神分裂癥的四型（偏執型、緊張型、青春型、單純型）分法基本上也沿用至今，被國際分類法采用。DSM-III雖然取消了單純型，但ICD-10、中國的分類、德國教科書等仍繼續采用。有日本人認為“分裂癥”一詞對患者的病恥感（stigma）作用太強，所以把精神分裂癥的名稱都改掉了（改稱“統合失調癥”），但仍采用上述四型的分型名稱。

在20世紀上半期，這種四分法曾有利于估計預后和治療選擇（當時僅有電休克和胰島素兩種“特殊”治療），例如偏執型較少發展成癡呆，胰島素治療較有效，緊張型對電休克反應較好，青春型及單純型預后較差。但在20世紀下半期，由于精神藥物的廣泛使用，分裂癥的預后已大為改觀，許多癥狀盡管不能根本改善，但已大大輕化，很多患者都很難納入上述四型。

先看兩組出院精神分裂癥患者分型的統計數字，來自于上海市精神衛生中心1958-1959年和2001-2010年的這兩組數據就反映了這種變化（表1）。該中心可能是目前中國規模最大的精神病醫院，上述出院患者的樣本量相對大，50年間診斷為精神分裂癥四型的比例（診斷分型所用標準相當于ICD的標準）從46.3%下降至5.5%。目前除偏執型外，其他三型（緊張型、瓦解型和單純型）很少見，所以都可以不在正式方案中提出。

表1. 上海市精神衛生中心不同階段出院患者的精神分裂癥分型數據

1970年代WHO曾組織過一次“國際精神分裂癥試點研究（International Pilot Study of Schizophrenia，IPSS）”，發現發展中國家的診斷標準與西方國家有一定的差異，但是我想上述近十年來的上海數據與發達國家的數據可能不會有很大差異。

緊張型精神分裂癥是較易診斷的，但在20世紀50年代的上海已不易看到了，當時精神藥物尚未廣泛應用，所以很難解釋原因，后來的經驗說明精神藥物對緊張癥的療效也不佳，大大差于電休克。至于單純型，典型的描述是：多在少年期發病，表現情感淡漠、興趣貧乏、內向。20世紀后期，由于孤獨癥診斷的增加，有些單純型患者的診斷可能被“分流”了；又由于電腦的普及，有些少年兒童整日沉湎于虛擬世界之中，他如果有單純型的癥狀，也較少有機會在現實世界中表現出來，因而被漏診。

鑒于上述資料，我認為在討論疾病的分類分型時，對一些傳統的概念（大多是在20世紀以前建立的）也應該重新評估和認定一下（包括疾病單元的概念），建議采用兩分法。精神分裂癥的兩型分法過去有很多專家提出過，例如“真性精神分裂癥與精神分裂樣精神病”、“精神分裂癥I型、II型（陽性癥狀型與陰性癥狀型）”、“偏執型與非偏執型”等等。根據來自上海的數據，最合理的分型似乎應是分為“典型”型精神分裂癥（過去也有人稱為“真性”或“過程性”精神分裂癥）與“不典型”型精神分裂癥（過去有人稱為“反應性”或“分裂樣”精神分裂癥）。

上海市醫學會精神醫學專科分會2011年學術會議征文通知

上海市醫學會精神醫學專科分會2011年學術會議擬定于2011年10月15日召開（周六，9am～8pm）。現擬征集本市學界生物精神病學，臨床精神病學，臨床心理學，社會精神病學，精神病學康復與社區等領域相關的論著（未發表）進行學術交流。會議地點：上海市醫學會。請作者將論著800～1000字的“四段式”結構式摘要（目的、方法、結果、結論）以電子版本（Word文本，文稿請用Office 2000或以上版本，小4號字體）形式，通過電子郵件發送至下述電子郵箱，也可將論著的打印文稿（A4紙）郵寄至下述地址。大會將評選優秀論文，并向相關專業雜志推薦。來稿請注明作者姓名、單位、通信地址、電子郵件地址、郵編及電話。征文恕不退回，請自留底稿：截稿日期：2011年8月31日。

來信請寄：上海市宛平南路600號，上海市精神衛生中心，彭代輝（收），來信請注明年會征文，郵政編碼：200030；

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上海市醫學會精神醫學專科分會

2011年學術會議組委會