關節鏡治療肩關節前脫位30例臨床分析

邢 勢，張 壽，王和杰

（中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院骨科中心，海南 海口 570208）

肩關節脫位為臨床常見損傷，約占全身關節脫位總數的50%，且又以肩關節前脫位在臨床中最常見。治療方法主要為懸吊固定、手法復位及后期功能康復鍛煉，但由于大多為保守治療，導致再脫位的發生率很高[1]。隨著肩關節鏡技術的發展，其治療創傷性肩關節脫位具有創口小、診斷清、固定及修復及時等優點[2]。為進一步提高療效，本研究回顧性對比分析我院2009年2月至2010年2月收治的60例復發性肩關節前脫位患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2月至2010年2月收治的60例復發性肩關節前脫位患者，隨機分為兩組：實驗組30例，男24例，女6例，年齡32～75歲，平均57歲，全麻下行關節鏡手術治療，采用縫合錨修復肩袖撕裂或Bankart損傷。對照組30例，男23例，女7例，年齡30～78歲，平均59歲，保守治療手法閉合復位后將患肩固定于稍外旋位3周。兩組患者均以畸形、活動受限及肩部疼痛為主要臨床癥狀，且均經正位、穿胸位X片明確診斷。兩組患者在性別、年齡、病程、檢驗等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有較高的可比性。

1.2 方法

1.2.1 復位方法 對照組所有患者均首選閉合手法復位：即采用傳統的手牽足蹬法，患者取仰臥位，術者立于患側，用雙手稍用力握住患側腕部，將一足背置于患者腋窩處。牽拉肩行旋外展位并向下牽引患肢，注意應緩慢有力，然后利用足背的杠桿作用迅速內收內旋將肱骨頭與關節盂內接合。對兩次或兩次以上閉合復位失敗者，先予臂叢麻醉后再行復位。復位后利用墊枕將患肢固定于15°～25°外旋位約3周[3]。實驗組所有患者均行關節鏡手術，復位后患肩存在持續性疼痛或對肩關節功能要求較高的患者，建議先行肩關節鏡檢后考慮手術治療。術前全麻下，控制并穩定患者各項體征，注意標記手術入口及肩關節處骨性標志，并按順序對肩關節進行全面檢查。實驗組關節鏡下檢查共發現。Bankart損傷23例，肩袖撕裂7例，待確認病變部位后，可采用縫合錨修補等進行手術處理[4]，而術后只需用三角巾懸吊制動3周。兩組患者術后均應實施早期康復鍛煉，一般在術后1周即可開始肩關節伸展活動練習，逐漸由被動向主動功能鍛煉。

1.2.2 評分標準 術后隨訪1個月～1年，手術后肩關節功能評估采用美國加州洛杉磯大學UCLA評分標準和美國肩肘外科(ASAES)醫師評分標準[5]，并對療效結果進行統計。統計采用本院指定的療效判定標準，具體如下：①無效：療程結束時肩關節癥狀基本無改變，患者關節伸展活動受限或惡化；②有效：療程結束時肩關節癥狀好轉，患者關節伸展活動基本恢復正常或輕微受限；③顯效：療程結束時肩關節癥狀消失，患者關節伸展活動恢復到正常，其余各項監測指標亦恢復至正常。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS13.0統計軟件包進行處理，檢驗水準定為P≤0.05。對計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率或比表示，比較均采用χ2檢驗。

2 結果

實驗組總有效率為93.3%（包括顯效和有效），優于對照組的73.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較（例）

治療前后比較，兩組評分體系均增高明顯(P＜0.05)；治療后組間比較，實驗組兩評分體系均較對照組高，差異有統計學意義(P＜0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者治療后肝功指標變化（±s，分）

表2 兩組患者治療后肝功指標變化（±s，分）

注：治療前后比較，兩組評分體系均增高明顯，*P＜0.05；治療后組間比較，實驗組兩評分體系均較對照組高，差異有統計學意義，，#P＜0.05。

指標UCLA評分ASAES評分實驗組治療前24.19±4.22 15.89±2.98治療后32.58±4.67*#22.29±3.59*#對照組治療前24.11±4.37 15.73±2.65治療后29.45±4.11*18.75±3.73*

3 討論

肩關節脫位為臨床最常見的脫位類型，而據Murphy等[6]報道，復發性前脫位最重要的原因和病理基礎便是Bankart損傷，而Bankart損傷以受傷作用力的方向和大小來看，多數是肩盂損傷。肩關節Bankart損傷即盂唇復合體和前下盂肱韌帶從肩盂前方附著處撕裂，一道明顯的空隙出現在肩胛盂與盂唇之間，并伴前肩胛骨頸部骨膜破裂。由于患者自身的特殊性和肩關節前脫位的復雜性，骨折移位情況有可能不能被單方向肩關節X線片準確地呈現[7]。故建議行多角度投照及MRI檢查，并進行全面系統的影像學檢查以確定是否有其他合并損傷和骨折移位程度。據Musil等[8]報道，肩關節鏡在急性肩關節前脫位患者中已開始廣泛應用，并成為確診病變及處理合并肩袖及盂唇損傷者的有效手段。因此，急性肩關節脫位早期采用關節鏡檢合并肩袖及盂唇修復手術，術后效果明顯優于保守治療。本研究中，實驗組的總有效率為93.3%（包括顯效和有效）均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯(P＜0.05)；治療后組間比較，實驗組兩評分體系均較對照組高，差異有統計學意義(P＜ 0.05)，與Nakama等[9]相關報道相符。

隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡下治療Ban kart損傷也日趨成熟。生物可吸收釘固定法由于具有有效、簡便、安全、快捷等優點而得到廣泛應用。但本研究中，實驗組仍有2例患者治療的效果不明顯，手術中應注意以下幾點：(1)充分的軟組織松解和盂唇創面，以便松解剝離后能準確迅速的將盂唇組織提到肩盂的邊緣便于固定，而創造一個有血運的“骨床”對盂唇的愈合更為重要；(2)復合體牽引至盂唇緣時，應注意打入導針的角度和深度，防止導針被空心鉆從骨內帶出[10]；(3)固定骨性Bankart損傷可采用可吸收Bankart釘修復，但應注意釘道的深度，若釘道太淺易將鉚釘擊碎造成固定失?。唬?）術后應按照規范的內容進行肩關節康復功能訓練，避免進行不利于肩關節穩定性的檢查和劇烈動作。

總之，早期行肩關節鏡下Bankart重建手術可減少再脫位的發生，是治療復發性肩關節前脫位的重要方法。但應注意正確的關節鏡下手術經驗及術后規范的功能康復鍛煉。

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[4] Arrigoni P,Randelli P,Filiputti M,et al.The CARE technique:arthroscopic CoracoAcromial ligament RE-attachment[J].Musculoskelet-Surg,2010,94(Suppl 1):65-69.

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[9] Nakama K,Gotoh M,Mitsui Y,et al.Use of autologous fibrin sealants to treat ganglion cysts:a report of two cases[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2010,18(1):104-106.

[10] 汪宗保,王予彬.肩關節微不穩定的病理機制及其診斷與治療[J].中國康復醫學雜志,2010,(5):473-475.