活血祛瘀法治療IgA腎病的臨床觀察

沈偉明 黃家桓

IgA腎病（IgAN）是世界范圍內最常見的原發性腎小球疾病，在我國約占原發性腎小球疾病的26%～34%[1]，約15%～40%的IgAN成人患者在10年后會進展成終末期腎病[2]。迄今為止，西醫對IgAN尚沒有完全統一的治療方案。中醫認為腎臟病特別是腎小球疾病與血瘀證的關系密切，筆者采用注射用血塞通（凍干）治療IgAN，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 觀察病例均來自廣州市越秀區中醫醫院的住院患者，曾經經腎組織穿刺活檢并結合臨床資料，診斷為原發性IgAN的腎病患者40例。

1.1.1 診斷標準 （1）西醫診斷標準：腎活檢組織病理：光鏡下：局灶或彌漫性腎小球系膜區擴張，系膜細胞增增殖；免疫熒光：系膜區彌漫性IgA免疫復合物為主的顆粒樣沉積。（2）中醫證候診斷標準：參照《慢性原發性腎小球疾病中醫辨證分型方案》制定的血瘀證標準。主癥：面色黧黑，或晦暗；腰痛固定，或呈刺痛；舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑。次癥：肌膚甲錯或肢體麻木，脈象細澀，尿FDP含量升高，血液流變學檢測全血、血漿黏度升高。

1.1.2 納入標準 （1）經臨床及腎活檢病理確診為IgAN；（2）年齡15～65歲，性別、民族不限；（3）持續性蛋白尿，24小時尿蛋白大于0.5g；（4）血肌酐≤350μmol/L；（5）中醫辨證為血瘀證者；（6）已簽定知情同意書者。

1.1.3 排除標準 （1）對本藥過敏或因其他原因不能耐受本藥者；（2）臨床表現為急進性腎炎綜合征者；（3）紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎、系統性紅斑狼瘡等引起的繼發性IgAN；（4）血肌酐>350μmol/L者；（5）肝功能異常者（丙氨酸轉氨酶升高1.5倍以上）；（6）存在危及生命的并發癥（嚴重的感染等）；（7）孕婦、哺乳期及有可能妊娠者；（8）有明顯出血傾向者。

1.1.4 終止和撤除臨床試驗的標準 (1)不能堅持治療者；(2)試驗中出現嚴重不良事件的患者；(3)試驗過程中出現嚴重的其他并發疾病者；(4)癥狀變化,必須采取緊急措施者；(5)服藥療程過半，患者因療效原因退出臨床試驗，算入療效統計。

1.2 一般資料 按隨機平行對照原則，根據隨機數字表產生的隨機數字，按照就診先后順序將病人隨機分為治療組和對照組。治療組20例和對照組20例，治療組、對照組同時進行。治療組男性9例，女性11例，年齡19～52歲,平均（33.72±10.95）歲，病程1個月～11年，平均（86.76±24.27）個月；對照組男性10例，女性10例，年齡17～60歲,平均（35.48±9.83）歲，病程2個月～9年，平均（82.64±26.34）個月。兩組一般資料在性別、年齡、病程方面比較差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 （1）治療組：替米沙坦80mg，1日1次，在此基礎上加用注射用血塞通（凍干）400mg＋5%葡萄糖注射液250ml，1日1次，療程為15天。注射用血塞通（凍干）每支裝200mg。執行標準按國家藥品監督管理局標準（試行）WS-10986(ZD-0986)-2002，批準文號：國藥準字Z20026437。由黑龍江省珍寶島制藥有限公司生產。（2）對照組：替米沙坦80mg 1日1次，療程為15天。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性指標：血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、血脂和心電圖等。

1.4.2 療效性指標：（1）中醫證候積分 試驗開始、結束均進行中醫主證積分、中醫次證積分評價。（2）實驗室指標 24小時尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素。試驗開始、結束，各測1次。

表1 疾病療效比較［例（%）］

表2 證候療效比較［例（%）］

表3 兩組病例治療前后生化指標比較（±s）(n=20)

表3 兩組病例治療前后生化指標比較（±s）(n=20)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

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1.5 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。疾病療效判定標準：（1）臨床控制：尿常規檢查蛋白轉陰性，或24小時尿蛋白定量正常；尿常規檢查紅細胞數正常，或尿沉渣紅細胞計數正常；腎功能正常。（2）顯效：尿常規檢查蛋白減少2個“＋”，或24小時尿蛋白定量減少≥40%；RBC減少≥3個/HP或2個“＋”，或尿沉渣RBC計數檢查減少≥40%；腎功能正常或基本正常（與正常值相差不超過15%）。（3）有效：尿常規檢查蛋白減少1個“＋”，或24小時尿蛋白定量減少<40%；RBC減少<3個/HP或1個“＋”，或尿沉渣RBC計數檢查減少<40%；腎功能正?；蛴懈纳啤＃?）無效：臨床表現與上述實驗室檢查均無改善或加重者。證候療效判定標準：（1）臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。（2）顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。（3）有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。（4）無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。注：計算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以（±s)表示,符合正態分布用t檢驗，不符合正態分布用Wilcoxon秩和檢驗和GLM協方差分析；定性資料采用x2檢驗、Fisher精確概率法、Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1、2。治療組的疾病療效和癥侯療效，與對照組比較，差異均有顯著性差異意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后實驗室生化指標比較見表3。治療組和對照組治療后24小時尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C均較前下降，與本組治療前比較，差異有顯著性意義（P<0.01，P<0.05）；治療組治療后的24小時尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C與對照組比較，差異亦有顯著性意義（P<0.05）。

3 討論

IgAN是以腎小球系膜區IgA（主要為IgA1）、補體C3呈顆粒樣沉積的系膜增生性腎小球腎炎，是一種進行性發展、預后不良的腎小球疾病，最終可導致慢性腎功能不全[4]。其臨床表現上幾乎均伴有血尿，IgAN是腎小球源性血尿最常見的病因[5]。IgAN是現代醫學病例概念，沒有直接對應的中醫病名，但是根據其臨床表現，本病歸于“尿血”、“水腫”、“腰痛”等范疇。中醫認為，當正氣不足、陰陽氣血失調時，毒邪入侵，內蘊于臟腑經絡，使血脈凝滯，瘀阻絡脈致血溢脈外，下注而成尿血癥。近年大量研究表明，腎臟病特別是腎小球疾病與血瘀證的關系密切。陳氏[6]等對IgAN中醫證候的多中心流行病學調查發現，標證中以濕熱和血瘀證最為常見，分別占31.6%和28.9%。可見除濕熱證外，血瘀證也是IgAN臨床常見的證型。王麗萍[7]等研究顯示血瘀是IgAN腎功能惡化的主要致病因素。我們采用注射用血塞通（凍干）治療IgAN，其主要成份為三七總皂苷，近年研究表明，三七通過其活血化瘀作用來延緩或阻止腎纖維化進程，通過抗氧化和鈣通道阻滯作用，改善腎小球微循環從而降低腎小球毛細血管阻力，減輕蛋白尿，還可抑制血小板聚集，減輕毛細血管壁的損傷，從而減輕血尿[8]。根據我們初步臨床觀察，注射用血塞通（凍干）對于輕中度IgAN，有改善蛋白尿和腎功能的作用，具有良好的應用前景。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社：2005，2170-2173.

[2]D’Amico G.Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome[J].Semin Nephrol,2004,24(3):179-196.

[3]鄭曉萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：156-162.

[4]趙明輝，王海燕.原發性腎小球疾病的治療[J].中國實用內科雜志，2003，23（5）：258-259.

[5]葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社：2005，517.

[6]陳香美，陳以平，李平，等.1016例IgAN患者中醫證候的多中心流行病學調查及相關因素分析[J].中國中西醫結合雜志，2006，26（3）：197-201.

[7]王麗萍，陳建，莊永澤，等.IgA腎病血瘀證與腎臟病理損害的關系研究[J].中國中醫藥信息雜志，2008，15（1）：21-23.

[8]何衛，佟立群.絡泰粉針治療系膜增生性腎炎30例療效觀察[J].新疆中醫藥，2002，20（4）：12-13.