骨折堅強內固定術后局部骨質疏松的臨床觀察

石裕明 羅本環 王榮生

堅強內固定(rigid internal fixation,RIF),作為近年來新興技術其治療機制較傳統方法更符合生物力學要求,是實現骨折愈合的最佳手段[1]。但由于各種因素所造成術后骨質疏松、骨萎縮以及拆除接骨板后發生二次骨折問題，歷來是學術界廣泛關注的熱點研究領域。我院骨科自2007年1月～2009年10月以來,分別采用普通髓內釘內固定、自動加壓鋼板內固定、交鎖髓內釘內固定等三種固定方式，治療成人股骨遠端骨折75例,對采用不同固定方式的患者進行隨訪，現做一回顧性分析, 總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例共85例,男44例,女41例,年齡23～71歲,平均46.9歲。其中開放性骨折55例,閉合性骨折30例，按AO/ASIF分類法,股骨干骨折：A型26例,B型43例,C型16例。小腿的軟組織損傷按照Anderson分型均為2型以上。將患者隨機分為三組，普通髓內釘內固定組(A組)20例,自動加壓鋼板內固定組(B組)30例,交鎖髓內釘內固定組（C組）35例，對三組患者固定前后X線片并結合臨床觀察進行分析。

1.2 治療方法 監測患者生命體征，改善全身情況,開放性骨折在清創后行股骨干堅強內固定治療,閉合性骨折在一周左右軟組織條件改善后行手術治療。20例骨折患者切開復位打入普通髓內針固定；30例骨折患者行股骨干骨折切開復位內固定。切開復位后,8孔自動加壓鋼板置于股骨的前外側固定。35例骨折患者采用有限小切口應用交鎖髓內釘內固定。創面多采用一期縫合。術后早期行患肢的功能鍛煉，并行可控性細微運動［2-3］。4～6個月X線片可示股骨遠端骨折愈合,并于18個月后取出鋼板螺釘或髓內針。

1.3 評定標準 按（Singh）六級法觀察術前以及解除內固定后股骨X線片,依據骨小梁的排列和消失情況進行對比。同時觀察肢體有無水腫、骨折愈合程度、骨折附近關節活動情況、允許肢體負重時間、骨折周圍疼痛消失情況作為判斷指標。

1.4 統計學處理 數據均采用SPSS13.0統計學軟件處理，結果以均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析，當P＜0.05時認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 入選病例均獲隨訪12～24個月,平均18個月。骨折愈合時間：股骨10～22周(平均18周)。肢體功能情況參照Karlstron和Olerud對同側股骨的分級標準進行評價［4］。結果：優66例,良14例,中5例,優良率為94.12%，合并脂肪栓塞綜合征4例,經積極治療痊愈;2例針道感染,給予換藥、針道護理,消除感染;2例螺釘松動,給予換釘處理。術后切口均I期愈合,復位效果滿意,無內固定物斷裂、深靜脈血栓、骨不連、肢體短縮、膝內翻畸形等其他并發癥。

2.2 按（Singh）六級法：A組下降二級的7例，下降三級的5例，下降四級的2例；B組下降二級的12例，下降三級的8例，下降四級的5例；C組下降二級的11例，下降三級的6例，下降四級的3例。采用統計學處理,各組骨質疏松發生率差異有統計學意義(P＜0.05),自動加壓鋼板內固定組骨質疏松發生率最高,交鎖髓內釘內固定組發生率最低，見表1。

表1 三組骨質疏松發生率對比

3 討論

堅強內固定已有幾十年的發展，雖然作為實現骨折I期愈合的首選，但由于其誘發應力遮擋效應和骨局部血供紊亂,出現固定段骨皮質孔隙率增加,皮質壁變薄,骨鈣含量下降，骨髓腔增大,從而容易導致固定骨段骨質疏松以及取出固定物后易發生再骨折［5］。股骨骨折堅強內固定術使用鋼板或髓內釘作為內固定材料,然而二者都存在固定后的應力遮擋效應［6］和骨局部血供紊亂,影響骨折的愈合。其并發骨質疏松的機制根據近年實驗及臨床研究總結為：①應力遮擋作用；②皮質骨內微循環改變；③骨內預應力。近年來不少學者針對堅強內固定后局部骨質疏松的預防進行了大量研究,其預防措施主要包括：①從形態上優化鋼板設計;②從材料上優化鋼板設計；③早期取出接骨板；④電磁場治療。上述途徑由于各學者研究條件不同, 多限于了單方面的研究, 忽視各因素之間的內在聯系。因為各因素對局部骨質疏松發生、發展、轉歸的不同階段的影響不同,進一步認識其間的內在聯系將對臨床治療起到指導性作用［7］。

本實驗中B組應用自動加壓鋼板，是依據生物學固定理念從而發展起來的一種內固定材料，其原理是利用球形滑動原則。本實驗C組的交鎖髓內釘主釘置于股骨干的中軸線上,應力分布均勻剪力幾乎為零,骨折端可以均勻地承受軸向壓力，符合股骨的生物力學特點。使用交鎖髓內釘治療股骨骨折手術創傷小,骨膜基本完整,在術后12周左右去除一端交鎖螺釘,實行動力化，對肌肉及骨內血循環影響較小且可以早期進行功能鍛煉,有利于骨折的愈合和功能恢復。交鎖髓內釘治療股骨干骨折的優勢［8］：其治療股骨干骨折既能保持肢體長度、控制旋轉、穩定骨折端,負重時又能刺激骨痂生長,是一種彈性固定、符合骨折愈合所需要的力學環境。最大限度的克服了應力遮擋作用,因此骨折愈合率高。文獻報道交鎖髓內釘治療骨折愈合率為98%～98.5%［9］。同時我們認為,只要患者傷情允許,在固定術后應盡早開始可控性細微運動并解除外固定以減少肌肉萎縮,降低骨質疏松的發生。

綜上可見,股骨骨折后堅強內固定易導致局部骨質疏松，臨床可根據骨折的類型、并發損傷以及術者經驗綜合考慮選擇堅強內固定的術式。術中仔細處理軟組織和術后可控性細微運動鍛煉能有效地改善治療效果。我們根據臨床觀察資料顯示自動加壓鋼板內固定組骨質疏松發生率最高,交鎖髓內釘內固定組發生率最低且治療股骨骨折具有固定牢靠,可早期負重,骨折愈合較率高等優點[10], 是治療股骨骨折的較理想的方法,值得臨床應用和推廣。

［1］張益,孫永剛.頜骨堅固內固定[M].北京：北京大學醫學出版社,2003：28-29.

［2］Sarmiento A.450 closed fractures of the distal third of the tibia treatedwith a functional brace［J］.Clin Orthop Relat Res，2004，428：261-271.

［3］Augat P，Merk J，Ignatius A，et al.The role of cortical bone and is microstructure in bone strength［J］.Age Ageing，2006，35（Suppl2）：ii27-ii31.

［4］Karlst ron G, Olerud S.Ipsilat eral fracture of the femur and tibia [J].J Bone Joint Surg (Am),1977;59(2)：240-243.

[5]周偉,孫庚林.頜骨骨折堅強內固定后應力遮擋效應的研究進展[J].現代口腔醫學雜志,2010,(01)：72-74.

[6]Beery-Lipperman M, Gefen A. A method of quantification of stress shielding in the proximal femur using hierarchical computationalmodeling[J].ComputMethods Biomech Biomed Engin,2006,9(1)：35-44.

[7]郭小偉,黎君若.堅強內固定后局部骨質疏松發生機理及預防的研究進展[J].中醫正骨,2001(02)：49-51.

[8]向道友.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的臨床療效評價48例[J].四川醫學,2010(09)：1325-1326.

[9]孫正文,張世君,李文剛.帶鎖髓內釘治療股骨骨折并發癥的防治[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(8)：560.

[10]吳先良，肖勝添，張賜鑫，等.帶鎖髓內釘治療股骨骨折48例[J].當代醫學，2009,15（28）73-74.