妊娠合并子宮肌瘤36例的臨床診治

地力白爾·臺外庫 帕提古·卡的爾

子宮肌瘤是婦女生殖系統最常見的良性腫瘤之一，在30歲以上婦女發病率為20%～25%，而且有逐年上升的趨勢，子宮肌瘤及其引起的子宮結構的改變可能影響女性生育能力，并且極有可能引起妊娠婦女的自然流產[1]。由于子宮肌瘤通常無明顯的臨床癥狀，特別是子宮小肌瘤不易被發現，故臨床多有漏診。本文旨在分析妊娠合并子宮肌瘤的臨床特點，觀察超聲診斷的準確性以及處理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2010年2月我院收治的36例妊娠合并子宮肌瘤患者，年齡22～42歲，平均31.5歲；其中21例初產婦，15例經產婦；排除合并心腦血管疾病、凝血障礙、腎功能不全、子宮腺肌瘤等；均經術后病理結果證實為子宮平滑肌瘤。

1.2 檢查方法

①一般情況：詳細詢問既往病史，包括有無肌瘤病史或肌瘤臨床表現、停經史、妊娠反應、孕產史、腹部觸診檢查子宮大小等；有報道顯示妊娠早期（＜20周）約45%子宮肌瘤的體積增大，而在較晚期妊娠（＞40周）約25%子宮肌瘤的體積增大，約有75%則表現出子宮肌瘤體積減少[2]。②B超：B超檢查妊娠合并子宮肌瘤有較大價值，采用B超檢查應注意隨著妊娠月份增加，子宮肌瘤軟化而與周圍的正常組織界限不清，B超下常見子宮包塊缺乏完整包膜，導致漏診。故B型超聲診斷發現子宮壁上存在相連的特殊光點結構團塊，應考慮為妊娠合并子宮肌瘤[3]。

1.3 處理方法

妊娠合并子宮肌瘤的治療應個體化，綜合考慮妊娠時間長短、肌瘤大小、臨床表現等資料來選擇治療方案。據報道[4]，97.7%的妊娠合并子宮肌瘤患者無癥狀，可保守治療，2.1%須通過手術干預；肌瘤直徑在6cm以下的無癥狀患者，通過定期檢查一般無須特殊處理。

1.3.1 妊娠月份 ①妊娠早期：大部分通過監測可保守治療，部分肌瘤過大患者不宜繼續妊娠可考慮終止妊娠，人工流產術同時或術后短期內行子宮肌瘤剔除術；②妊娠中期、晚期：無癥狀患者盡量采取保守治療，若肌瘤影響胎兒發育或發生變性、肌瘤蒂扭轉、肌瘤生長迅速、壓迫周圍氣管組織、癥狀嚴重，考慮行肌瘤切除術，手術時間一般在妊娠5個月之前；③孕晚期：無癥狀的足月妊娠行剖宮產術，分娩的同時進行子宮肌瘤剔除術，合并臨床癥狀者行保守治療，足月后處理方式同無癥狀足月妊娠患者。

1.3.2 臨床表現 ①合并子宮肌瘤紅色變性：屬于子宮肌瘤壞死，患者臨床癥狀有劇烈腹痛，伴發熱、惡心、嘔吐，白細胞計數升高，肌瘤體表局部壓痛；確診后給予保守治療，包括臥床休息、靜脈補液、適當給予止痛劑、下腹部放置冰袋、出現宮縮者給予保胎治療、給予抗菌藥物預防感染，7～14d后癥狀減輕者可繼續妊娠，若癥狀無改善應考慮手術剔除肌瘤[5]。②合并漿膜下肌瘤蒂扭轉：患者劇烈腹痛，無發熱，常伴有惡心、嘔吐，白細胞計數正常，觸診可檢出腹部腫塊和肌瘤體表局部壓痛；確診后應及時剔除肌瘤。

2 結果

2.1 檢查結果

B超檢查及術后病理證實為妊娠合并子宮肌瘤，肌瘤大小：0.5～10.5cm；肌瘤部位：漿膜下肌瘤8例（22.1%），其中2例合并漿膜下肌瘤蒂扭轉；子宮壁間肌瘤20例（55.6%）；黏膜下肌瘤2例（5.6%）；混合型肌瘤6例（16.7%）。

2.2 處理方法

①早期妊娠：14例妊娠時間≤12周，1例肌瘤大小10.5cm，結合患者意愿，采取人工流產后行子宮肌瘤剔除術；余13例無癥狀患者保守治療后繼續妊娠，足月順產或剖宮產+子宮肌瘤剔除術；②妊娠中期：13例妊娠13～30周，2例自然流產后行子宮肌瘤剔除術，5例保守治療繼續妊娠，6例合并嚴重臨床癥狀行單純肌瘤剔除術后繼續妊娠；③妊娠晚期：9例妊娠＞30周，保守治療臨床癥狀，足月后行剖宮產術+子宮肌瘤剔除術。見表1。

表1 36例妊娠合并子宮肌瘤的處理方法（例）

2.3 診治結果

本組36例妊娠合并子宮肌瘤經相應治療后，順利娩出胎兒33例，無產后出血、產褥感染、子宮復舊不良；子宮肌瘤剔除術順利，切除肌瘤送病理檢查，符合臨床診斷，其中4例紅色變性，無惡性病變，36例均治愈后出院。

3 討論

孕前體檢中可發現子宮肌瘤，對于較大肌瘤者可通過觸診發現，妊娠期B超檢查及剖宮產時發現子宮肌瘤的可能性最大，超聲檢查手段簡單易行，子宮肌瘤診斷的準確率較高，可檢查肌瘤大小、部位、數量、與胎盤關系等；妊娠合并子宮肌瘤是高危妊娠，肌瘤可能在產前、分娩期、產褥期產生不良影響，引起流產、早產、滯產、產后胎盤滯留、產后出血、感染等不良后果[6-7]。

如何正確處理妊娠合并子宮肌瘤，一直以來都是臨床醫生和專家們的研究熱點，而且存在著較大差異。通過本調查，建議妊娠合并子宮肌瘤的處理方式應遵循以下幾點原則：子宮肌瘤剔除術前嚴格把握手術適應證，B超詳細檢查子宮肌瘤的具體情況，肌瘤過大應結合胎兒的發育情況、患者意愿考慮結束妊娠，合并有肌瘤蒂扭轉、紅色變性考慮子宮肌瘤剔除術，無嚴重癥狀者首選保守治療至足月，足月妊娠結合肌瘤的大小和具體臨床表現選擇自然分娩或剖宮產術后行子宮肌瘤剔除術。

[1]Van Voorhis B. A 41-year-old woman with menorrhagia, anemia,and fibroids： review of treatment of uterine fibroids[J].JAMA，2009，301(1)：82-93.

[2]Hammoud AO，Asaad R，Berman J，et al. Volume change of uterine myomas during pregnancy： do myomas really grow[J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（5）：386-390.

[3]王君.妊娠合并子宮肌瘤的診治[J].中國民康醫學，2011，23（8）：1017-1018.

[4]王雁，王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實用婦產科雜志，2007，23（9）：521-523.

[5]王世閬.妊娠合并子宮肌瘤相關急腹癥的診治[J].實用婦產科雜志，2007，23(8)：455-456.

[6]陳月琴.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].山西醫藥雜志，2011，40（5）：473-474.

[7]韓善蘭.妊娠合并子宮肌瘤對妊娠與分娩的影響研究[J].當代醫學,2010,16(32)：89.