棘突椎板側翻造蓋治療腰椎管狹窄癥人干標本研究

裴憲武,楊冬立,孔祥祿,史宗新,胡振強,陳寧,趙秀珍,王坤正

(1.北京市房山區良鄉醫院骨科,北京 102401;2.西安交通大學第二醫院骨科,陜西 西安 710041)

腰椎管狹窄癥手術以全椎板切除擴大椎管和解除壓迫為主要目的[1,2],但椎板切除術后硬膜外瘢痕的形成 ,再次出現硬膜及神經根的黏連和壓迫,從而在臨床上出現癥狀復發,又成為脊柱外科新的難題[3]。我們將人腰椎干標本做棘突椎板翻轉 ,覆蓋減壓處,觀察并測量相關數值,為在臨床上施行此術式提供理論和實驗室依據。

1 材料和方法

1.1 標本 取 20套 L3、L4、L5人脊柱干標本,均已排除脊柱畸形。

1.2 手術方法 分別將 L3、L4、L5人干標本呈俯臥位固定于手術臺上,用擺鋸、鑿子及 2mm厚的尖嘴咬骨鉗自椎弓根內緣將椎板切斷,將修好的棘突椎板側翻約 100°(側翻)覆蓋于減壓處(造蓋),重塑椎管,兩側用鋼絲將其固定(見圖 1～ 2)。

1.3 測量方法 高度和長度均使用游標卡尺手工測量:于棘突根部測量椎板上、下緣的距離為椎板的高度;于棘突中部測量上、下緣距離為棘突的高度;測量兩側椎弓根內緣的距離為椎弓根內緣長度;沿椎弓根內側緣向后方將椎板切斷,再測量棘突加半側椎板的長度。

圖1 術前椎管大體照片

圖2 術后椎管大體照片

椎管面積使用 Photoshop圖像分析軟件(操作程序自行設計)對 CT片上的圖像進行測量,實驗均使用同一臺全身CT機進行掃描,術前及術后的掃描部位均以 L3、L4、L5椎體上部為掃描層面。所采集的 CT片輸入計算機,然后對圖像進行劃界,椎管邊界按照椎管的有效腔隙劃定,即前方以椎間盤或椎體后緣為界,后方以椎板前緣為界,兩側以椎弓根內緣為界,測得的面積為椎管面積。

2 結 果

棘突高度和椎板高度比較無顯著性差異,如果棘突椎板翻轉“造蓋”,覆蓋的高度相等,可完全覆蓋椎管后壁的缺失部分,術后無明顯椎管后壁的骨缺失(P＞0.05,見表 1)。

表1 椎板和棘突高度比較,mm)

表1 椎板和棘突高度比較,mm)

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棘突加半側椎板的長度大于椎弓根內緣長度,可以覆蓋椎管后壁(P＜0.05,見表 2)。

表2 椎弓根內緣和棘突加半椎板長度比較(,mm)

表2 椎弓根內緣和棘突加半椎板長度比較(,mm)

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干標本術前和術后椎管面積不同,術后面積大于術前面積 (P ＜0.05,見表 3)。

3 討 論

椎板切除術后形成的骨質缺損,主要是通過成纖維細胞增生來修復的,但易出現硬脊膜外瘢痕黏連。有學者提出了三維立體學說來解釋硬脊膜外瘢痕形成的原因,認為硬膜外瘢痕來自損傷的骶棘肌、纖維環和后縱韌帶,而形成的黏連又會向神經根周圍發展導致側方受累。而瘢痕與硬脊膜直接接觸是導致硬脊膜黏連的根本原因。雖然微創手術取得了可喜的成績,但仍存在著暴露不充分、減壓不徹底等缺點[4]。

表3 術前和術后椎管面積比較(,mm2)

表3 術前和術后椎管面積比較(,mm2)

椎 序 n 術前椎管面積 術后椎管面積L3 20 286.67± 12.68 507.22± 12.66 L4 20 317.44± 17.33 507.87± 11.77 L5 20 325.34± 13.55 509.13± 11.28

有實驗證實在硬脊膜和骶棘肌之間放置屏障材料可以防止硬脊膜與瘢痕組織的接觸,能夠預防硬脊膜外的黏連[5]。于是有學者應用硬性材料[6]、軟性生物材料[7]、軟性非生物材料、半流體等材料對硬脊膜隔離,來防止瘢痕形成和黏連,并做了大量研究[8],結果顯示以上材料各有其缺點和局限性。又有實驗得出了同種異體骨片和同種凍干輻照骨板移植效果較好的結論,并且以自體骨板阻擋效果最好,回植的椎板下方黏連最輕[9]。

我們的實驗是將棘突椎板翻轉,覆蓋減壓處 (造蓋),和殘存的椎板及關節突接觸固定,屬于自體材料,可減少術后椎管再狹窄和癥狀的復發。它具有良好的生物相容性,無局部或全身的不良反應,無誘導瘢痕生成作用,能夠起到阻擋骶棘肌及纖維組織的作用,可隨著時間的延長而被降解吸收和爬行替代,是最理想的硬膜外阻擋材料。

在我們的實驗中發現棘突實際高度和原來椎板高度無顯著性差異,覆蓋的高度相等,又通過測量得出棘突椎板長度大于椎弓根內緣長度,翻轉后的棘突椎板完全可以覆蓋椎管后壁,沒有發現棘突椎板游離和懸空現象。說明術后無明顯骨缺失,能恢復椎管后壁的完整性,能夠起到阻擋瘢痕的作用。

測量術前和術后 CT片上圖像得出術前和術后椎管面積不同 ,術后面積大于術前面積,這和預計的相同(見圖 3～4)。這就明確地解決了椎管狹窄對硬膜和神經的壓迫,達到了椎板減壓的目的。

在下一步手術設計中,我們要把切除椎板的上下椎體進行椎弓根固定,形成即刻穩定性,椎板后外側植骨融合 ,又為椎板的爬行替代過程提供了保護和支持,使新生骨沿骨板呈相應弧度生長而不致使椎管矢狀徑縮小;在中期通過自身內部骨誘導和骨傳導的作用,使椎管再生得以進行,此時遮擋及承重作用由爬行替代中的骨板和新生椎板共同承擔;在晚期通過爬行替代與再生的椎板融合以及椎板后外側植骨的融合實現椎管結構的重建。這可能是一個較漫長過程,而爬行替代活動則貫徹始終,因而我們的“造蓋”能較好地保持其力學硬度和對瘢痕的阻擋作用。

圖3 術前椎管的面積

圖4 術后椎管的面積

此手術方法提出了一個防止瘢痕黏連的新設想,在實施過程中一定會出現很多不足,需要我們不斷地改進和完善,使其逐漸地接近成熟和完美。

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