雙切口雙鋼板固定治療 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折

蘇振剛,史源欣,邵偉忠

(常熟市第二人民醫院骨科,江蘇 常熟 215500)

脛骨平臺骨折是臨床上發生率比較高的一種骨折類型,SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是其中最嚴重的骨折類型,一般為高能量損傷,骨折粉碎嚴重,移位明顯,合并有半月板、韌帶、關節軟骨等損傷,如處理不當可導致活動障礙、創傷性關節炎、肢體殘疾等嚴重后遺癥,是創傷骨科關注的一個難點。自 2005年 9月至 2009年 12月 ,我們采用經雙切口雙鋼板治療 SchatzkerⅤ型及 SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折16例,固定堅強,膝關節力線和關節面恢復良好,合并損傷處理適當,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例患者,男 11例,女 5例;年齡 29～ 56歲,平均 44.8歲。致傷原因:交通事故傷 7例,騎車跌傷5例,重物砸傷 2例,高處墜落傷 2例,均為閉合性損傷。所有患者術前均拍膝關節正側位片、膝關節 CT平掃、三維重建及膝關節 M RI來進行術前評估,根據術前評估和術中的檢查,伴半月板損傷者 10例,交叉韌帶損傷者 6例,側副韌帶撕裂 3例,無小腿骨筋膜室綜合征,均未合并血管及神經損傷。

1.2 手術方法 采用膝關節前外側切口聯合后內側或內側切口,保持兩切口間皮瓣寬度至少 7cm[1]。切口一般先內側后外側,但也可先做骨折程度輕、易復位、穩定性好的一側。先做內側切口,沿脛骨內后側緣作切口,全層切開,保留“鵝足”,顯露脛骨平臺內后側柱的骨折線,復位骨折,用克氏針臨時固定,保持良好的對位對線,用“L”形鋼板或重建鋼板預彎塑形后固定,骨折兩側至少 2枚螺釘固定。然后經膝關節前外側切口,起于腓骨小頭前方 1 cm,斜向脛骨結節外側 1 cm,然后延長,剝離脛骨前肌要完整。關節面塌陷時可自關節面下 1 cm處插入骨刀撬撥復位,或于下方骨皮質處開窗,用頂棒將關節面撬起,骨缺損處用自體髂骨或人工植骨材料植骨充填。如骨折線偏遠端所需鋼板較長,可用 M IPPO技術置入解剖鋼板或鎖定鋼板。術中發現伴半月板損傷,應盡量修補,無法修補可行部分或次全切除。交叉韌帶止點撕脫骨折可在脛骨鉆孔穿鋼絲固定,如韌帶斷裂可根據關節穩定性,必要時二期在關節鏡下手術重建。手術盡量不用止血帶,盡早輸血,或患肢用大腿氣囊止血帶,充氣壓力為 70kPa。但必須在一個止血帶時間內(1.5 h)完成手術,避免手術時間過長易出現脛骨前肌和皮瓣壞死及感染率增加。兩個切口內均放負壓引流管。雙鋼板內固定治療脛骨平臺骨折,一般手術時間較長,大多超過 1.5 h以上,如上止血帶,往往至少有 1次放氣再充氣上止血帶的過程,需要上 2次止血帶。有時骨折粉碎嚴重,復位困難,甚至鋼板放置位置欠佳需重新放置,或需處理交叉韌帶,手術時間會更長。如反復上止血帶,會導致切口水腫加重,增加切口縫合張力,導致脛骨前肌壞死、神經麻痹、皮瓣壞死、感染等風險明顯增加。因此,我們術前評估如手術時間較長,在整個手術過程中不上止血帶,出血增多,相對手術視野不夠清晰。如出血多,可盡早輸血,采用這種方法來降低上述多種并發癥的發生率。

2 結 果

圖1 脛骨平臺骨折術前正側位 X線片

本組 16例患者均獲得隨訪,平均隨訪時間 18個月(4～47個月),全部骨性愈合。術后未發現骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞等并發癥。骨折愈合時間為 4～ 10個月,平均為 6個月。X線檢查均未發生脛骨平臺Ⅱ期塌陷。1例因干骺端粉碎嚴重而未恢復下肢正常力線,1例因平臺粉碎嚴重出現創傷性關節炎。治療效果參照 Rasmussen膝關節功能評分標準[2],按照疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度、關節穩定性 5個項目綜合評分 ,優 9例 ,良 4例,可 1例 ,差 2例,優良率為 81.3%。典型病例影像學資料見圖 1～ 4。

圖2 脛骨平臺骨折術后正側位 X線片

圖3 脛骨平臺骨折術前 CT片

圖4 脛骨平臺骨折術前 CT三維重建片

3 討 論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折多數為年輕人,常來源于高能量損傷,因此,骨折常合并嚴重的脛骨平臺關節面的塌陷和半月板、內外側副韌帶和前后交叉韌帶的損傷。關節面塌陷可導致創傷性關節炎的發生[3]。

3.1 手術切口 我們采用膝前外側聯合后內側或內側切口,雙切口的優點是避開了脛前血供差的區域。內后側切口在直視下直接對骨折進行復位,切口偏后是為了與外側切口間有足夠寬的寬度[4]。通過前外側切口暴露脛骨外側平臺,切口向后剝離時避免損傷腓總神經,脛骨前肌可以充分覆蓋內置物,同時如骨折偏遠端所需鋼板較長,可采用 M IPPO技術置入鋼板,盡量保護血運,促進骨折愈合。

3.2 手術時機 先行跟骨牽引或長腿石膏托外固定,抬高患肢,加強患足主動背伸活動,同時使用靜脈泵和甘露醇脫水消腫,局部冰敷,降低骨筋膜室綜合征發生率,避免水皰形成,腫脹完全消退后再手術,一般至少 7d,減少感染、壞死、鋼板外露等并發癥的發生。

3.3 內固定物 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折為脛骨平臺較復雜的骨折類型。鋼板在平臺骨折中起支撐抗移位作用,單鋼板無法對對側骨塊支撐,無法克服對側骨塊的塌陷。對于 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折,雙鋼板固定穩定可靠,可以早期進行膝關節屈伸鍛煉。一般在骨折移位程度輕、易復位、穩定性好的一側先放置鋼板,一般先放置內側再放置外側[5]。將鋼板預彎塑形至與干骺端相匹配,內側采用“L”型鋼板固定,松質骨拉力螺釘長度要盡量到達對側皮質。2塊鋼板鉆孔時要盡量錯開,防止螺釘頂撞不能擰入而影響固定強度。

3.4 關節面和力線 關節面塌陷時可自關節面下 1～ 2 cm處插入骨刀撬撥復位,或于下方骨皮質處開窗,用頂棒將關節面撬起,骨缺損處用自體髂骨或人工植骨材料植骨。在鋼板鉆孔固定過程中,可兩側交替固定螺釘,術中反復觀察,防止出現骨折再移位和力線不佳。

3.5 植骨 脛骨平臺為松質骨,骨折后常有骨質壓縮,復位后常有骨缺損,通過植骨才能維持關節面不再塌陷,植骨和鋼板共同維持穩定。

3.6 軟組織保護 軟組織保護有時與骨折復位同等重要,術中必須注意避免膝關節周圍的軟組織再損傷。如條件允許可采用小切口,不進行軟組織廣泛剝離,避免切口感染、肌肉和皮瓣壞死、骨不連。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折常合并半月板、韌帶損傷等,對半月板、側副韌帶和交叉韌帶撕脫骨折可一期處理,前后交叉韌帶斷裂往往二期處理。

3.7 膝關節功能鍛煉及負重時間 膝關節功能恢復是否良好取決于在手術基礎上及時正確的功能鍛煉。涂萬榮等[6]認為,早期 CPM鍛煉能增加膝關節軟骨營養和代謝活動 ,有利于關節面骨折磨合,促進軟骨再生,消除黏連,防止關節攣縮,避免創傷性關節炎的發生。我們在術后 1周部分恢復肢體遠端關節的主動活動,根據情況在 3周內進行以 CPM為基礎的被動膝關節鍛煉和股四頭肌鍛煉,3周后可進行主動膝關節鍛煉,2個月內膝關節必須至少伸直和屈曲 90°。根據骨折愈合情況部分負重,完全負重鍛煉至少術后 3個月以上。

經前外側和后內側或內側入路,雙鋼板結合 MIPPO技術治療 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折,固定堅強,可早期功能鍛煉,術后并發癥少,是一種有效的治療方法。

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