關節鏡輔助下內固定治療外側脛骨平臺骨折

王安硈 ,趙帥 ,陳富強 ,沈珊安,陳志堅,周瀛良,潘崢

(上海市第二人民醫院骨科,上海 200011)

脛骨平臺骨折是一種較為常見的關節內骨折,治療不當常導致嚴重的肢體功能障礙。既往較為常用的切開復位內固定手術創傷較大,且難以處理關節內其他合并損傷。我科于2007年 3月至 2009年 4月采用關節鏡輔助內固定術治療 19例外側脛骨平臺骨折患者,獲得較好臨床療效,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 19例,男 15例,女 4例;年齡 25～66歲 ,平均 37.2歲。按 Schatzker分型 ,Ⅰ 型 9例 ,Ⅱ 型 4例,Ⅲ 型 6例。致傷原因:交通傷 14例 ,墜落傷 4例 ,運動傷1例。

1.2 手術方法 首先在患者麻醉狀態下行患膝穩定性檢查。采用前內 /前外側關節鏡常規入路,清理關節內積血、血腫和骨碎屑。行全膝關節系統檢查,重點觀察骨折塌陷區軟骨、半月板和交叉韌帶損傷情況。根據半月板損傷位置及類型選擇半月板修補或部分切除術。前交叉韌帶挫傷但連續性存在者不予處理,韌帶連續性中斷者于術后 3個月內行二期韌帶重建,韌帶止點撕脫者根據撕脫骨片大小選擇一期不可吸收線縫合或鉚釘固定。提起外側半月板,探查脛骨平臺骨折線,解除骨折斷端間的半月板或軟組織嵌夾。劈裂的骨折予以復位鉗復位,塌陷的骨折在前交叉韌帶脛骨導向器幫助下定位,于塌陷區前下方 2cm處行脛骨骨皮質開窗,經骨隧道推頂軟骨下骨復位骨折,予人工骨填塞植骨。在關節鏡直視下明確骨折復位程度以及關節面平整度,要求盡量達到解剖復位,不能達到解剖復位者關節面臺階不得大于 2mm。用直徑 6.5mm墊片空心拉力螺釘或支撐鋼板固定。合并側副韌帶嚴重撕裂影響膝關節穩定性者予以一期修補。

1.3 術后處理 遵循早鍛煉、晚負重的原則,結合術中骨折塊固定的穩定情況盡早予以 CPM機功能鍛煉,每天 2次各30 min,逐步增加關節活動范圍。非 CPM機鍛煉時患膝用石膏托或支具保護并指導做肌肉自主等長舒縮鍛練。結合骨折愈合情況,于術后 6～8周開始患肢漸進負重功能鍛煉。

1.4 評價方法 臨床評價采用 HSS膝關節功能評分[1],優:大于等于 85分;良:70～ 84分 ;中:60～ 69分;差:小于等于 59分。

影像學評價采用 Honkonen提出的創傷性關節炎評價標準[2]:以受傷時膝關節 X線片為參照,術后隨訪膝關節 X線片關節間隙無明顯減小為無創傷性關節炎,間隙減小少于50%為輕度創傷性關節炎,間隙減小大于 50%為中度創傷性關節炎,關節間隙完全閉合為重度創傷性關節炎。

2 結 果

本組19例患者中合并半月板損傷8例,予半月板修補3例,部分切除 5例。內側副韌帶損傷 3例,其中 2例予一期修補。前交叉韌帶損傷 4例,其中韌帶挫傷連續性存在 1例,未予處理;韌帶斷裂 2例 ,分別于術后 6周和 8周行韌帶二期重建;交叉韌帶止點即髁間棘撕脫骨折 1例,因骨折塊較小予不可吸收線縫合固定。未發現明顯外側副韌帶損傷及脛骨結節骨折病例。骨折間隙內軟組織嵌夾 4例,術中予清理取出。術中予Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折病例共 10例行人工替代骨 (羥基磷灰石生物陶瓷)植骨,骨折復位后 16例達到解剖復位,3例未達到解剖復位者關節鏡下測量關節面臺階分別為 0.5、 1、1 mm。

本組 19例患者術后平均隨訪 29.6個月(16～ 39個月),所有患者均在術后 3～ 4個月獲得骨性愈合 ,無局部感染、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓等早期并發癥發生。至最后一次隨訪未發現明顯創傷性關節炎表現及超過 5°內外翻畸形,HSS膝關節功能評分平均 87.9分 (67～ 98分),其中優 13例,良 5例,中 1例(中年女性未能配合功能訓練導致關節屈曲受限影響功能),優良率 94.7%。其中 10例植骨病例 HSS評分平均 85.2分 (73～ 92分);8例半月板損傷病例 HSS評分平均 86.3分 (79～94分,見圖 1～4);4例關節間隙軟組織嵌夾病例 HSS評分平均 86.3分(79、86、87、93分);2例內側副韌帶修補病例 HSS評分分別為 80分和 89分;2例前交叉韌帶重建病例 HSS評分分別為 76分和 88分;1例髁間棘骨折病例 HSS評分為 85分。

3 討 論

圖1 左側 SchatzkerⅠ型骨折伴外側半月板損傷術前正位 X線片

圖2 左側 SchatzkerⅠ型骨折伴外側半月板損傷術前側位 X線片

脛骨平臺骨折是一種關節內骨折,且多伴有半月板、周圍韌帶等相關組織合并傷。患者的遠期功能結果和創傷性關節炎的發生率與骨折的復位程度及伴隨的相關組織損傷有關[3-5]。切開復位內固定治療脛骨平臺骨折作為一種傳統的治療手段,對膝關節周圍軟組織的切開或剝離較大,不僅可能引起組織的壞死、感染,更可能造成關節結構的破壞而導致醫源性關節不穩[6],以及影響了骨折端血供,對骨折愈合產生不利影響。隨著骨折治療原則由 AO逐漸向 BO轉變,更注重對骨折部位血運的保護,強調利用合理的復位技術對骨折端進行有效的固定。其最終目的是改善患者的關節功能,降低創傷性關節炎發生的可能性。隨著關節鏡技術的完善,以及根據關節鏡手術特點設計的手術器械和植入物的不斷改進,關節鏡輔助下內固定技術在脛骨平臺骨折治療中的應用越來越廣泛。我科對外側脛骨平臺骨折患者(Ⅰ～Ⅲ型)行關節鏡輔助下內固定手術,獲得了良好的治療效果。

圖3 左側 SchatzkerⅠ型骨折伴外側半月板損傷術后正位 X線片

圖4 左側 SchatzkerⅠ型骨折伴外側半月板損傷術后側位 X線片

術前應常規對患膝行 CT平掃及三維重建。因脛骨平臺關節面存在 10°～ 15°的后傾角,理論上將球管中心與脛骨平臺呈 105°角位攝片可更精確地測量骨折塌陷程度,但臨床實際操作中很難做到每次都對投照角度進行精準控制。由于球管投照角度及放大率的差異,由 X線片來估計骨折塌陷的程度常有 2～ 3 mm的誤差。術前 CT檢查有助于全面了解和準確判斷骨折類型、骨折塊大小、移位和塌陷程度,以及是否伴有髁間棘或脛骨結節的撕脫骨折。尤其是三維 CT重建技術能立體呈現骨折形態,使我們對骨折形態的理解變得直觀清晰,對臨床醫師判斷是否符合手術指證、是否需要植骨以及制定完善手術計劃具有重要意義。

關節面的平整性是評判脛骨平臺骨折治療效果的一項重要指標。Brown等的研究發現脛骨平臺關節面如果存在超過 3 mm的臺階,將導致高側關節面的應力增加 75%[7]。而Cetik等[8]在對 12例脛骨平臺骨折術后(平均術后 19個月)病例進行關節鏡檢查發現,未能解剖復位的關節軟骨面縫隙僅能獲得纖維軟骨愈合而非透明軟骨愈合。由此可見骨折是否獲得解剖復位對預后具有重要影響。

關節鏡技術可在清晰直視下協助骨折復位及明確關節面的平整性,較傳統切開復位內固定術有很大優勢。本組病例通過關節鏡探查發現,4例存在骨折間隙內的軟組織嵌夾,通過關節鏡器械取出,術后隨訪獲得了與無軟組織嵌夾病例相近的臨床結果。而同一問題在切開復位內固定手術中卻往往會因為出血等導致的術野模糊而漏診,或因操作空間狹小而導致軟組織取出困難,從而影響骨折愈合及治療效果。關節鏡直視下可通過按壓劈裂的骨折塊以及推頂塌陷的平臺關節面可達到良好的復位效果。必須要將外側半月板提起,探查完整的骨折線或找準骨折塌陷的中心,以確保骨折精確復位。需要植骨者一般于脛骨平臺面下方 2 cm左右行脛骨骨皮質開窗植骨,可使用頂沖器或小號骨膜剝離器盡量壓實植骨塊使其填滿骨缺損腔隙。我們傾向于行人工替代骨植骨以避免用自體骨植骨常見的供骨區疼痛等問題。復位后可憑借關節鏡直視或使用探鉤劃過骨折線時的手感明確關節面平整度,并利用探鉤測量關節面臺階嚴重程度。如前所述,通過 X線片(或術中透視 )估計骨折塌陷程度誤差較大,很難保證關節面的解剖復位,而直視下測量大大增加了評估的準確性和可重復性。本組病例中通過關節鏡輔助手術 16例患者獲得解剖復位,另 3例經關節鏡下測量臺階小于等于1 mm。

關節鏡技術可同時觀察關節內其他結構有無損傷及損傷的程度并做相應處理[9],這是其另一主要優勢。半月板在膝關節腔內具有吸收震蕩、潤滑關節、減少關節軟骨負荷的作用,將其保留修復對患者的關節功能恢復至關重要。一項平均 7.6年的隨訪發現,術中切除半月板的外側脛骨平臺骨折患者中有 74%出現創傷性關節炎,而在半月板未損傷或行半月板修復的患者中這一比例為 37%[2]。因此,我們不建議對半月板損傷患者行半月板全切術。在本組 8例合并半月板損傷的病例中,我們依據損傷部位和類型分別行半月板修復(3例)和半月板部分切除術(5例),獲得了良好的臨床結果,而這也可能是本組病例術后關節低退變率的原因之一[10]。我們建議對前交叉韌帶止點的撕脫骨折以及嚴重內側副韌帶損傷行一期修復以維持膝關節的穩定性,有利于患者術后功能恢復。但對交叉韌帶完全斷裂患者,因為脛骨平臺骨折時行交叉韌帶一期重建比較困難,且韌帶重建后需要長期外固定,易導致關節黏連 ,通常于軟組織修復、肌力恢復后行關節鏡下二期重建,可獲得良好效果[11]。

在本組病例中尚未發現術后關節退變影像學表現的病例,我們認為這可能與關節鏡技術下良好的骨折復位改善了關節面應力分布,以及相關軟組織損傷的及時處理增加了關節穩定性有關。同時我們也要理性認識到本研究術后隨訪時間較短,而關節退變的影像學改變是一個相對較慢長的過程,因此,有待我們繼續進行中長期的隨訪。另外,由于骨折愈合后患者對 CT及關節鏡檢查的依從性降低,未能在術后常規進行 CT或關節鏡檢查了解關節面有無再塌陷,這是本研究的另一個缺陷。

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