交鎖髓內釘在嚴重多發傷早期的應用

李永剛,唐海,李力群

(首都醫科大學附屬復興醫院骨科,北京 100038)

20世紀 90年代,隨著創傷控制外科(damage control surgery,DCS)理論的推廣,創傷控制骨科(damage control orthopaedics,DCO)概念也發展起來。DCO分級分期救治理念的形成受限于當時的醫療技術水平,它符合嚴重創傷先救命、后治傷的治療原則。對于大多數伴有骨折的嚴重多發傷患者,采用 DCO技術能有效降低死亡率。但是隨著危重病醫學與骨科技術的進一步成熟,對于某些嚴重多發傷患者是否可在救命、保全傷肢、控制感染、避免生理潛能進行性耗竭的同時,Ⅰ期實施有計劃的確定性手術,為后期干預贏得更好的條件,再次成為我們面臨的問題。我們對 2005年 8月至2010年 4月符合條件的 24例伴有下肢長骨骨折的嚴重多發傷患者予以分組對照研究,探討交鎖髓內釘在嚴重多發傷早期的應用與Ⅰ期確定性手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 伴下肢長骨骨折的嚴重多發傷患者共 24例 ,男性 16例,女性 8例;年齡 21～72歲,平均 (45± 16.8)歲。創傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)18～34分,平均(26.46±5.26)分。致傷原因:交通傷 16例,墜落傷 3例,摔傷 3例,壓砸傷 2例。 3處解剖部位損傷 7例,2處解剖部位損傷 17例。以顱腦損傷為主 6例,以胸部損傷為主 5例,以腹部損傷為主 2例,以四肢骨折為主 11例。所有患者均存在下肢長骨干骨折,其中股骨9例 ,脛腓骨15例。傷后15 min～ 6 h入院,平均(2.7± 2.0)h,入院時已發生休克 14例,出現死亡三聯征之一 3例。

1.2 救治程序 入院后首先要控制出血并行液體復蘇,對威脅生命的損傷給予緊急處理:顱腦損傷給予血腫腔穿刺引流術;胸腔給予閉式引流術或胸壁外固定術;腹盆腔給予填塞壓迫、血管分流術、空腔臟器外置引流術、血管栓塞術等處理;第一組 12例Ⅰ期行交鎖髓內釘內固定術,第二階段重癥監護室復蘇和狀態的進一步優化。第二組 12例按經典 DCO三階段治療,第一階段在穩定血流動力學的基礎上糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙,以外固定支架處理骨折部位;第二階段,重癥監護室復蘇和狀態的進一步優化期,第三階段行交鎖髓內釘固定。所有患者Ⅰ期處理均在傷后 8h內完成。兩組不同骨折類型與固定方法見表 1。

表1 兩組下肢長骨骨折的不同類型與固定方法(例)

1.3 適應證 伴有下肢長骨骨折的嚴重多發傷患者,生理潛能尚未達到極限,此時可Ⅰ期施行確定性手術。我們認為以下幾項同時具備的患者應考慮:a)ISS小于 35分;b)無休克或救治后休克糾正;c)無死亡三聯征之一:酸中毒 pH小于7.3;體溫小于 35.0℃;凝血酶原時間(prothrombin time,PT)大于 16 s或活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)大 于 50s。

1.4 監測指標 a)術中失血量及手術時間;b)術中及術后 3 d全身情況:pH(2次 /d),體溫(4次 /d),PT與 APTT(2次 /d)進行監測;c)骨折愈合情況及并發癥,Johner-Wruhs功能評分。

1.5 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件,計量資料以表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,以 P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組無死亡病例,所有手術均無失敗。對于術中失血量及手術時間,交鎖髓內釘組多于 DCO外固定組(P＜0.05),但循環系統未見明顯影響,手術時間盡可能控制在 1h內,見表 2。術中及術后監測 PH、T、PT與 APT T未見明顯差異。兩組急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、彌散性血管內凝血 (dessiminated intiavascular coagulation,DIC)等全身嚴重反應并發癥均未發生。兩組骨痂出現時間無明顯差異,但骨折愈合時間交鎖髓內釘組明顯優于 DCO外固定組(P＜0.05),見表 3。DCO外固定組有 2例針道感染,1例針松動,但無明顯成角及移位。交鎖髓內釘組有 1例深部感染(Gustilo分型Ⅲ A型),經切開引流換藥聯合應用抗生素愈合。交鎖髓內釘組Johner-Wruhs功能評分優良率好于 DCO外固定組,但差異無統計學意義,見表 4。

3 討 論

創傷控制理念適用于極端狀態下嚴重多發傷患者的搶救[1],目前尚無明確的標準來確立哪些類型的創傷屬于DCO的適應證,較公認的是出現死亡三聯征[2]。一般認為,以生理參數作為標準選擇 DCO適應證時多為時己晚[3]。當死亡三聯征中有一項明顯異常即應高度警惕。 Krishna等[4]分析 40例接受Ⅰ期確定性手術的嚴重多發傷患者的臨床資料,發現預后與堿缺乏(base deficit,BD)、中心溫度和創傷嚴重度評分等有關。我們認為對于部分生理潛能尚未達到極限的伴有骨折的嚴重多發傷患者,可考慮Ⅰ期行確定性手術治療:a)ISS評分小于 35分;b)無休克或救治后休克糾正;c)無死亡三聯征之一。嚴重多發傷簡明損傷定級-創傷嚴重度評分可反映主要損傷及伴發損傷的嚴重程度,死亡患者 ISS平均值通常在 36～ 42分。所以,我們把 ISS評分小于 35分作為指標之一。嚴重多發傷的病理生理變化是以創傷失血性休克為基礎,在此基礎上如果有惡化趨勢即“死亡三聯征”之一出現就應高度重視。

表2 兩組患者的 ISS評分及術中情況比較

表3 兩組患者術后骨折愈合情況比較

表4 兩組患者術后 Johner-Wruhs評分比較

美國馬里蘭大學休克創傷中心創始人考萊提出著名的“黃金一小時”。既傷后 1h是挽救生命、減少致殘的“黃金時間[5]”。近年來有學者又提出“新黃金一小時”概念,指創傷患者在手術室里出現生理極限,即低體溫、酸中毒和凝血障礙“死亡三聯征”之前的一段時間[6]。我們認為,對于伴有骨折的嚴重多發傷患者,如Ⅰ期在去除危及生命因素并維持血流動力學穩定的情況下可在有限的時間內實施確定性手術,即Ⅰ期確定性手術時間應盡可能在 1h內完成。因此對于下肢長骨骨折的嚴重多發傷,我們嘗試Ⅰ期采用交鎖髓內釘固定。我們強調團隊分工協作,并快速通過急診室到達手術室,從患者來院至手術開始時間盡可能控制在 40～ 60 min。早期快速檢傷、迅速了解傷情并確定優先處理部位、輔助檢查可在頭、胸、腹聯合檢查的基礎上再行雙下肢 CT掃描,以了解下肢骨折部位情況,測量骨折部位髓腔長度及最窄徑,為選擇髓內釘提供準確數據。手術時間應盡可能控制在 40min內,如果較為復雜,盡可能控制在 60～90min內,為減少肺栓塞,盡可能不擴髓,髓內釘選擇可較髓腔最窄處小一號。如骨折較為復雜,可行有限切開,直視下復位;遠端交鎖釘鎖定困難可適當擴大定位桿切口,用粗鉆頭擴大定位桿孔,直視下看到主釘平臺部,使定位桿準確頂壓于主釘平臺中心,一般可順利置入遠端鎖釘。手術操作過程中應盡可能不應用 C型臂 X線機透視以節省時間。手術過程中注意維持血液循環穩定,注意保溫,隨時復查血氣分析等相關項目。

嚴重多發傷救治中是否Ⅰ期行確定性手術,在不同時期有不同的認識,總體上呈現這樣的趨勢:早期分級救治及延期手術,中期隨著 ICU復蘇與外科技術的成熟提出Ⅰ期確定性手術,由于認識到長時間復雜手術與麻醉的連續打擊會加重內環境紊亂,現在大多數學者認為嚴重多發傷Ⅰ期不宜施行確定性手術。我們認為,Ⅰ期手術能否實施其核心問題在于患者生理機能是否穩定,醫療干預是否打破了生理極限與平衡。近年隨著重癥醫學的發展,使圍手術期安全性進一步提高,骨科出現的微創內固定系統、鎖定加壓鋼板、微創接骨板技術、計算機輔助骨科技術、可膨脹髓內釘系統等方法都可縮短手術時間及減少手術創傷,這些新方法為Ⅰ期確定性手術提供了技術基礎,但尚需使之進一步整合到臨床工作中來,才能為嚴重多發傷的救治提供更多的選擇。要牢記手術本身也是一種創傷,尤其是復雜的大手術,也同樣面臨著低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒等危險因素,因此嚴重創傷的預后不僅決定于外科手術,更重要的是患者的生理極限。

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