內固定治療齒狀突骨折

董志勇,馬迅

(山西醫科大學第二醫院骨科,山西 太原 030001)

隨著生物力學的發展和各種新型內固定技術在臨床上的應用,脊柱外科醫生對各種原因引起上頸椎不穩的治療有了更多的認識和選擇。 2005年 6月至 2009年 12月,我院對23例齒狀突骨折進行手術治療,效果滿意。我們對此進行回顧性分析,旨在探討該類損傷的治療選擇、手術要點及適應證,進一步提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 23例患者中,男 17例,女 6例;年齡 14～45歲,平均 37.3歲。齒狀突骨折 15例 ,齒狀突骨折合并寰樞椎不穩 8例。其中車禍傷 16例,高墜傷 2例,煤礦砸傷 4例,摔傷 1例。陳舊性骨折 3例,新鮮骨折 20例。齒狀突骨折按Anderson分型,Ⅱ型 17例,Ⅲ型 6例。臨床表現:局部疼痛,頸部活動受限及不同程度的脊髓損傷。術前對 13例上頸椎不穩合并脊髓損傷的患者進行 Frankel分級,齒狀突骨折 C級 1例,D級 2例 ,E級 3例;齒狀突骨折伴寰樞椎不穩 C級2例,D級 2例,E級 3例。

1.2 影像學診斷 23例患者術前常規行頸椎張口位及側位 X線檢查,主要測量寰齒前間距(atlantodental interval,ADI),判斷齒狀突與寰椎兩側塊是否對稱,評估頸椎的損傷情況和內固定的進針點,判定寰樞椎不穩及其軸下不穩。經CT及 3D重建 ,了解骨折、椎管情況、寰樞椎弓根形態、徑線,進一步骨折分型 ,確定 C2椎體下緣至齒狀突尖長度、齒狀突腰部矢狀與冠狀橫徑,以便術中判定螺釘位置與長度。M RI檢查了解橫韌帶斷裂的部位和程度、脊髓形態及脊髓信號改變情況。所有患者檢查時均以頸托制動并由專人固定頭頸部。

1.3 治療方法 所有創傷性齒狀突骨折患者在術前均先行顱骨牽引治療,保持頭頸部略過伸位,牽引重量 3～ 5kg,維持 1～2周。根據復位情況調整牽引方向,定期復查 X線以了解復位情況并調整牽引重量,同時觀察患者的生命體征及脊髓、神經定位體征變化。有脊髓、神經損傷表現者予脫水、消腫、止血及激素對癥治療。根據不同的損傷部位、損傷類型、復位情況、頸脊髓是否受壓以及影像學資料對上頸椎穩定性的全面評估來決定手術方式。本組病例中,對無移位的Ⅱ型及Ⅲ型橫韌帶完整的骨折合并寰樞椎脫位,經牽引后復位滿意者,可行前路齒狀突螺釘內固定術;陳舊性齒狀突骨折合并難復性寰樞椎脫位,可行后路寰樞椎椎弓根內固定術。患者術后頸圍保護 1～ 3個月。

2 結 果

2.1 影像學結果 1例患者齒狀突不連,1例患者 C3～4椎間盤突出,8例患者橫韌帶受損,ADI4～9mm,平均 5.4 mm。 2例患者 M RI檢查見脊髓不同程度受壓、脊髓信號改變等。

2.2 臨床療效 本組 23例患者隨訪 3～ 24個月,平均 16個月,X線片復查示復位良好。8例行后路寰樞椎椎弓根固定者術后 3個月植骨融合。有神經癥狀者均得到不同程度的改善,術后 13例上頸椎不穩合并脊髓損傷的患者 Frankel分級情況見表 1。根據臨床表現、自我感覺、功能恢復程度及影像學結果進行評定,優 16例,良 3例 ,可 2例,差 2例,優良率82.4%。

表1 術后神經功能恢復情況(例)

2.3 并發癥 本組 23例患者,在行后路寰樞椎椎弓根固定時,椎動脈損傷 1例,術中予骨蠟填塞止血,術后未出現小腦梗死等中樞神經癥狀。竇樞關節外側靜脈竇破裂 1例,術中予明膠海綿壓迫止血。出院后以門診復查的方式隨訪時,未出現內固定松動、移位、脫出及斷裂現象。典型病例影像學資料見圖 1～ 6。

圖1 術前側位 X線片示齒狀突骨折

圖2 術前 3-D CT重建示骨折線明顯

圖3 術后側位X線片示前路齒狀突螺釘固定準確,實現即時穩定性

圖4 術前側位 X線片示齒狀突骨折伴寰樞椎脫位

3 討 論

3.1 齒狀突的解剖結構 齒狀突可視為寰椎的椎體,其根部較細。齒狀突也是構成寰枕樞復合結構的一部分[1],后者是人體內最復雜的關節組合,具有三維空間六個自由度的運動。其穩定性的維持除了骨性結構外,主要取決于橫韌帶和翼狀韌帶的完整性。

圖5 術前 MRI示上頸椎脊髓受壓

圖6 術后側位 X線片示后路寰樞椎椎弓根內固定牢固

3.2 ADI判定寰樞不穩 ADI是指寰椎前弓后緣與齒突前緣的距離,臨床上通過頸椎標準側位 X線片來測量,成人ADI一般為 3～ 3.5mm。 成人 ADI為 3～ 5mm提示寰椎橫韌帶部分撕裂傷;移位大于 5 表明橫韌帶大部分已斷裂,包括翼狀韌帶已被拉伸并有部分斷裂;移位大于 10mm提示所有的韌帶斷裂。本組 8例患者橫韌帶受損,同時合并齒狀突骨折 ,ADI4～ 9mm,平均 5.4mm。

3.3 前路螺釘內固定用于治療齒狀突骨折引起的上頸椎不穩 齒狀突螺釘內固定術用于治療無移位的Ⅱ型齒狀突骨折,部分Ⅲ型骨折橫韌帶完整的齒狀突骨折合并寰樞椎脫位[1]。但對于骨折線走向后上向前下者,或骨折不能完全復位者,或大于 3個月的陳舊性骨折 ,還是應行后路融合術。術中顯露 C2椎體前部,帶螺紋導針經導向器在 X線的引導下,由 C2椎體下緣與矢狀面平行進入齒狀突上端骨質,測量深度攻絲后選直徑 3.5～4.0 mm AO中空螺釘或 4.5 mm中空 Herbert螺釘,進針深度一般以 36mm為宜[2]。 1枚帶螺紋導針,只要位置良好 ,尖端穿過齒突尖 1mm,就可以達到防止旋轉的作用[3]。此法與寰樞關節融合相比,骨愈合率高,旋轉功能恢復好[1],但操作要求精細,需在 X線引導下穿釘。該方法不但可以保留寰樞關節功能,而且手術創傷小,術后患者痛苦較小,被認為是治療齒狀突骨折較為理想的方法,能達到“生理性重建”。本組齒狀突骨折病例中 15例采用單枚螺釘固定 ,1例因同時伴有 C3～4椎間盤突出行 C3～4間盤切除減壓、Cage植入、鈦板內固定。通過術后隨訪 6～17個月(平均 13.4個月),15例患者均獲得骨性愈合。

3.4 寰樞椎椎弓根固定術主要用于治療寰樞關節不穩的患者 從生物力學角度看,寰樞椎融合更為合理、有效,對頸部旋轉功能限制相對較小。寰椎椎弓根固定術技術操作難度大,為了防止造成椎動脈溝內的椎動脈損傷,術中要求寰椎后弓的暴露范圍由寰椎后結節向兩側的顯露范圍在 15mm以內[4]。由于寰椎后弓的上緣為椎動脈,進針點距寰椎后弓的上緣必須至少保持 3 mm的距離,而寰椎側塊有一定的內斜角度,加之寰椎椎弓根螺釘的進針點位于椎弓中點的稍外側,故螺釘需要 10°的內斜角度,矢狀面上螺釘上斜 5°。樞椎進釘點一般選擇在 C2側塊中點或偏外 1 mm處,進釘角度呈向頭側傾斜 20°～30°和向內傾斜 20°～35°[57]。從解剖角度來講,螺釘固定應做到寧上勿下,寧內勿外,因為樞椎椎弓根上寬下窄,中間最薄,外側與椎動、靜脈緊鄰,內側與脊髓間有較大緩沖空間。相對來說樞椎椎弓根螺釘的進針點易于顯露,可直視下完成樞椎椎弓根螺釘的固定。術中注意寰椎和樞椎固定螺釘的內斜角度要盡量保持一致,以免出現旋轉畸形[8]。對于部分不完全復位的,可通過固定棒的預彎,利用杠桿原理進行提拉復位。手術適應證[9]:a)寰樞椎不穩伴有不可緩解的枕頸部疼痛,脊髓神經根刺激和壓迫癥狀;b)齒狀突骨折不愈合或伴有不愈合傾向 ,或骨折前移大于 4 mm,后移大于 2 mm,年齡超過 65歲,診斷及治療延誤7 d以上的Ⅱ型齒狀突骨折不愈合率明顯增加;c)寰樞椎脫位、寰齒間距大于 5mm,影像學檢查證實寰樞橫韌帶撕裂者。本組病例中8例齒狀突骨折行寰樞椎椎弓根固定術。通過 3～24個月(平均 16個月)隨訪,固定融合效果滿意。

綜上所述,在齒狀突骨折治療時,手術方式和內固定的選擇要根據損傷和病變情況以及技術水平來決定,同時既要熟悉上頸椎的局部解剖和生物力學特性,又要嚴格掌握適應證,要充分注意到韌帶的重建,這樣才能安全、有效地重建上頸椎的穩定性。

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